Перегрузка отделов сердца - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Нельзя закончить раздел о гипертрофиях, не остановившись на дискуссионном вопросе — диагностике типа гемодинамической перегрузки миокарда желудочков. Основываясь на гемодинамических нарушениях, ведущих к гипертрофии миокарда желудочков, мексиканцы Е. Cabrera и J. Мопгоу в 1952 г. создали и популяризировали концепцию электрокардиографической диагностики желудочковой перегрузки. Естественно, что на определенных этапах чрезмерная интенсификация работы сердечной мышцы приводит к появлению своеобразных электрокардиографических изменений. Последние и были использованы авторами для утверждения своей концепции. Вместе с тем ряд авторов, и в частности R. Grant (1957), критиковали эту концепцию, исходя из тою, что электрокардиограмма может отражать только структурные изменения в миокарде и нарушения проводимости и не может быть носителем информации о гемодинамической ситуации. Однако критика, как показал клинический опыт, не имела достаточных оснований. Вряд ли можно согласиться с тем, что даже внезапно возникшее сопротивление на пути изгнания крови из желудочков и перерастяжение камер объемом оставляет миокард нетронутым. Нам приходилось видеть перегрузку как длительно существовавшую, так и кратковременную. Например, при острых пневмониях у детей раннего возраста отчетливо улавливаются электрокардиографические признаки «гипертрофии» миокарда правого желудочка, которые по окончании процесса в легких исчезают.
Несколько другого характера изменения автор наблюдал при пароксизмальной тахикардии у детей и т. д.
Различают систолическую и диастолическую перегрузки. В основе первой лежит остро возникшее или длительно существующее повышенное сопротивление току крови из полости правого или левого желудочков во время систолы. Систолическая перегрузка еще получила название «перегрузка давлением». Диастолическая перегрузка обусловлена нагрузкой повышенного объема крови на миокард правого или левого желудочков, возникающей в связи с переполнением камеры кровью во время диастолы.
Систолическая перегрузка сопровождается большими энергетическими затратами, повышенным потреблением кислорода, нарастанием систолического давления крови в полости сердца и крупных сосудах, развитием в конечном счете концентрической гипертрофии.
При диастолической перегрузке энергетические затраты невелики, повышение давления крови в полости небольшое, гипертрофия умеренная и развивается крайне медленно (постепенно), камера сердца увеличена, нередко значительно.
В развитии перегрузок можно выделить несколько стадий, от которых зависит и яркость электрокардиографических изменений.
Понятия «перегрузка» и «гиперфункция» практически не отличаются. Они дополняют друг друга. Гемодинамические перегрузки во время систолы или диастолы соответствуют изометрическому и изотоническому видам гиперфункции миокарда. Следует различать острую и хроническую перегрузку. Последняя, как правило, ведет к развитию гипертрофии миокарда. Таким образом, гипертрофия появляется позже в результате перегрузки (гиперфункции). После развития гипертрофии они сосуществуют. Выделить признаки острой перегрузки или вернее диагностировать последнюю возможно лишь в динамике при резком усилении ее или уменьшении.
ПЕРЕГРУЗКА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Систолическая перегрузка миокарда левого желудочка у детей возникает при таких состояниях, как стеноз и коарктация аорты, системная или симптоматическая гипертензия, т. е. когда имеет место увеличенное сопротивление выбросу крови из полости левого желудочка. Электрокардиографическое выражение систолической перегрузки миокарда левого желудочка сводится к увеличению вольтажа зубца R, смещению вниз сегмента ST и инверсии зубца Т в левых прекардиальных отведениях (рис. 90).
Диастолическая перегрузка миокарда левого желудочка у детей встречается при открытом артериальном протоке, аортальной и митральной недостаточности, при хронических кардитах с большой полостью левого желудочка, при миокардиальной недостаточности и др. На электрокардиограмме в таких случаях документируется высокой амплитуды зубец R и довольно глубокий Q в левых прекардиальных отведениях. Зубец Т высокой амплитуды, остроконечный, а сегмент ST несколько приподнят, но может быть и опущенным с крутизной, направленной кверху (рис. 91).
Следует отметить, что в клинике взрослых больных, да и у детей старшего возраста с приобретенными пороками сердца, не всегда можно на электрокардиограмме документировать указанные выше признаки перегрузок. Так, при явной систолической и диастолической перегрузках на электрокардиограммах может фиксироваться только высокий зубец R в левых прекардиальных отведениях без изменений сегмента ST и зубца Т или отклонения в графике последних крайне незначительные.
Вместе с тем в далеко зашедшей стадии заболевания с выраженной дилатацией и гипертрофией оба состояния могут сочетаться с классическими изменениями ST — Т («strain pattern») и высокой амплитудой R в левых прекардиальных отведениях. Зубец Qv 6 может отсутствовать при наличии явной перегрузки диастолического типа.
Рис. 90. Электрокардиограмма Георгия Ж., 10 лет. Диагноз: стеноз почечных артерий, симптоматическая артериальная гипертензия, артериальное давление 220/130 мм рт. ст.
Рис. 91. Графика электрокардиограммы в левых прекардиальных отведениях при диастолической перегрузке левого желудочка.
Поэтому в последние годы при всей привлекательности концепции о перегрузках интерес к последней остыл. Однако это может быть оправдано для терапевтических клиник взрослых. В детских клиниках концепция о перегрузках должна поддерживаться. Доказано, что при врожденных пороках сердца, особенно у детей раннего возраста, страдающих, например, дефектом межжелудочковой перегородки без легочной гипертензии, имеет место высокая степень корреляции между гемодинамическими показателями и электрокардиографическими изменениями.
Отстаивая концепцию перегрузок, Е. Donzelot с соавт. разработали критерии, на базе предложенных Е. Cabrera и J. Мопгоу, гемодинамической оценки гипертрофии при врожденных пороках сердца. Они описали три типа гипертрофии:
а) гипертрофия «обтурации», развивающаяся в результате стенотических процессов и имеющая характер «концентрической». Эта гипертрофия пропорциональна степени стеноза и имеет прогрессивное течение-
Рис. 92. Электрокардиограмма Наташи П., 1 года 1 мес. Диагноз: фиброэластоз эндомиокарда. Перегрузка левого желудочка обтурационного типа.
б) «адаптационная» гипертрофия развивается no аналогии с вышеописанной, но имеет более мягкое течение благодаря наличию отводящих путей. От функционирования последних зависит разряжение стенотического сопротивления. В связи с этим она практически не достигает степени гипертрофии, наблюдаемой при первом типе.
Такая гипертрофия типична для случаев, когда правый желудочек должен адаптироваться к режиму большого круга кровообращения. «Адаптационная» гипертрофия левого желудочка не бывает-
в)гипертрофия «перегрузки» возникает на почве гемодинамических и функциональных воздействий на миокард, обусловленных наличием шунтов, и, естественно, связана со степенью выраженности анатомических дефектов.
Приводим электрокардиографическую картину указанных типов гипертрофии.
Левожелудочковая гипертрофия «обтурационного» типа.
В отведениях ЭКГ от конечностей:
AQRS отклонена влево, но может быть и вправо,
амплитуда зубца Rj увеличена,
электрическая позиция сердца полувертикальная или вертикальная,
зубец Т отрицателен, симметричен, заострен (чаще во II, III отведениях).
В прекардиальных отведениях:
большой амплитуды Ry4 б при глубоком SVl_3,
отрицательный зубец Ту4_6 (рис. 92).
Левожелудочковая гипертрофия «перегрузки»: .
В отведениях ЭКГ от конечностей:
AQRS отклонена влево более чем на +20 %
зубец Tj n,aVL уплощен или отрицателен.
В прекардиальных отведениях:
в отведениях Vj_2 глубокий зубец S- в V6 желудочковый комплекс формы qRR` или qRS несколько увеличенной амплитуды,
увеличение времени внутреннего отклонения QRSy6,
зубец Ту4_5 и особенно ТУб уплощен, сливается с изолинией или отрицателен
(в 50% случаев),
признаки блокады левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (в 1/ наблюдений).
