Мониторная электрокардиография - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Мониторное наблюдение включает как основной параметр длительную, на протяжении нескольких часов или суток, регистрацию электрокардиограммы. Монитор- ная запись электрокардиограмм может осуществляться с помощью специальных кардиомониторов («Кардиокомплекс-2» и др.) или другими комплексными аппаратами, предназначенными для слежения за состоянием ряда жизненно важных функций организма (ЭКГ, дыхание, артериальное давление и др). Таким образом, основным контролирующим показателем кардиомониторного наблюдения является электрокардиограмма. Запись последней при этом имеет особенности. Прежде всего отказываются от традиционного расположения электродов. Обычно для заземления используют электрод, наложенный несколько выше края реберной дуги у места пересечения с правой парастернальной линией. Электрод правой руки прикрепляют на уровне II ребра справа у края грудины, а электрод левой руки — на уровне VI ребра по левой передней подмышечной линии. При этом морфология кривой будет напоминать шестое прекардиальное отведение. Возможны и другие варианты. Бывают случаи (ожоги, катетер в подключичной вене, операционное поле и др.), когда приходится самостоятельно решать вопрос, где накладывать электроды. Лучше пользоваться специальными электродами с липким фиксирующим кольцом. Запись электрокардиограммы можно проводить постоянно или периодически. В последнем случае в перерывах записи используется осциллоскопический визуальный контроль.
В последние годы все большее применение находят портативные кардиомониторы (типа Холтера). С их помощью можно зарегистрировать изменения электрокардиограммы при обычном режиме ребенка и тем самым выяснить связь между документированными отклонениями и выполнением тех или других нагрузок (занятия, прием пищи, ходьба и пр.).
Считают, что запись электрокардиограмм в течение короткого времени регистрирует лишь случайно выявленные изменения. R. Scott (1980) при исследовании 131 здорового ребенка в возрасте 10—13 лет показал, что максимальная частота сердечных сокращений колеблется в пределах 100 — 200 сокращений в 1 мин, а минимальная—45—80 в 1 мин. Частота изменения формы зубца Р во сне составляет 15%, а в состоянии бодрствования 5 %. В 13 % наблюдений изменение зубца Р сочетается с атриовентрикулярным ритмом. В 8 % случаев имеет место атриовентрикулярная блокада I степени. Феномен Венкебаха выявлен автором в 10% наблюдений в ночное время в период максимальной брадикардии. В период пробуждения у 26% наблюдавшихся детей были документированы единичные желудочковые экстрасистолы. Кроме того, автор в 8 % случаев определил синоатриальную блокаду длительностью не более одного цикла.
Таким образом, мониторная электрокардиография является перспективным направлением в плане массовых профилактических обследований детского населения, контроля над действием лекарственных препаратов, оценки состояния больных и др.
Кардиоинтервалография
Кардиоинтервалография — метод, позволяющий по параметрам синусового сердечного ритма оценить состояние адаптационно-приспособительных механизмов целостного организма. В основу метода положена концепция Р. М. Баевского (1968) о двухконтурном управлении ритмом сердца (PC) (центральный и автономный). В настоящее время существуют два метода получения информации о длительности кардиоинтервалов: метод визуальной оценки, «вручную» и автоматический с помощью специальных устройств или по специально созданным программам на электронно-вычислительных машинах.
Самым простым и доступным способом является изучение ритма сердца по записи электрокардиограммы. С этой целью в любом отведении, где лучше выражены зубцы Р и R, чаще — это II стандартное отведение, непрерывно записывается массив кардиоциклов. Длительность записи выбирается в зависимости от целей исследования от 100 до 400 — 800 кардиоциклов. Для изучения статистических параметров ритма сердца обычно достаточно 100 кардиоциклов. С помощью циркуля или линейки измеряют интервалы R —R, записывая их в статистический ряд. Анализ динамического ряда интервалов R — R может идти путем построения гистограмм, вариационных пульсограмм, нормированных гистограмм, скатерграмм, вычисления статистических показателей. Гистограммы — это графические изображения сгруппированных значений кардиоинтервалов, где по оси абсцисс откладываются временные значения, а по оси ординат их количество. Изображение той же функции в виде
сплошной линии есть вариационная пульсограмма. Кривые распределения PC (гистограммы и вариационные пульсограммы) различают по видам и типам: 1) — нормальная, близкая по своему виду к кривым Гаусса, типична для здоровых людей в состоянии покоя- 2) — асимметричные кривые — указывают на нарушение стационарности процесса, наблюдаются при переходных состояниях- 3) — эксцессивные — характеризуются очень узким основанием и заостренной вершиной, регистрируются при выраженном стрессе, патологических состояниях- 4) — многовершинные (много- модовые) кривые — характерны для мерцательной аритмии.. Кроме визуальной оценки кривых, по ним можно рассчитать и статистические показатели, которые будут перечислены далее. В зависимости от состояния типа нервной системы различают три варианта вариационных кривых [Баевский Р. М. и др., 1968]: нормотонические (мономерные, с модой в районе 0,7 — 0,9 с и колеблемостью от 0,15 до 0,40 с), симпатотонические (мономерные, с модой 0,5 — 0,7 и колеблемостью менее 0,10 с), ваготонические (моно-или полимерные, с модой 1,0 — 1,2 и колеблемостью более 0,40 с).
Статистические показатели синусового сердечного ритма. Наиболее разработана и исследована оценка динамического ряда значений продолжительности сердечного цикла с позиции теории вероятностей. Последовательность временных интервалов рассматривается как случайный процесс. Заимствованные у статистиков показатели получили медико-биологическое содержание [Парин В. В., Баевский Р. М., 1966]. Математические ожидания (М) — среднее значение длительности интервалов R — R.
где Xj значение i-ro интервала кривой распределения,, гц — число попаданий значений в этот интервал, N — количество интервалов. Мо — мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала. Малая разница между М и Мо свидетельствует о нормальном законе распределения Гаусса.
Амплитуда моды (АМо) — число значений интервалов, соответствующих Мо и выраженное в процентах к общему числу кардиоциклов массива.
Амплитуда моды позволяет судить о плотности распределения. При нормальном законе распределения АМо обратно пропорциональна среднеквадратичному отклонению (а).
где Xj — текущий интервал, X — средний интервал, N — количество интервалов. Вариационный размах (АХ) — границы распределения,
Среднее квадратичное отклонение (а) — характеризует рассеивание отдельных значений вокруг среднего значения кривой распределения, отражает процессы регуляции в системе.
С физиологической точки зрения, АМо и ДХ отражают соответственно активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а Мо характеризует гуморальный канал регуляции.
Степень централизации управления оценивают по соотношению активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, .
При усилении процессов авторегуляции показатель уменьшается, в случае централизации управления — увеличивается.
Более удобными и наглядными при оценке степени напряжения регуляторных механизмов по вариационной пульсограмме являются: вегетативный показатель ритма (ВПР) и новый интегральный показатель-индекс напряжения (ИН), разработанный Р. М. Баевским (1975), учитывающий соотношение между основными показателями PC и отражающий степень централизации процессов управления.
Y здоровых людей в состоянии физического и психического покоя ИН равен 80-140 [Клецкин С. 3., 1979].
О стационарности PC судят по значениям степеней асимметрии (As) и эксцесса (Ех). При нормальном типе распределения As и Ех равны 0, а при переходных процессах они дают количественную оценку возмущающего фактора. Абсолютные значения степени асимметрии и эксцесса рассчитываются но формулам
Для выяснения внутренней структуры процесса и оценки периодических составляющих сердечного ритма применяются автокорреляционный и спектральный ана- лизы [Баевский Р. М., 1975, 1979- Воскресенский А. Л. и др., 1965, 1974- Никитин Я. Г., 1971- Нидеккер И. Г., 1976]. Автокорреляционные функции (АКФ) являются результатом сравнения процесса со своими же копиями, сдвинутыми по времени, и рассчитываются по специально созданным программам на ЭВМ. Для характеристики АКФ применяются несколько эмпирически выбранных показателей [Глазенко О. Г. и др., 1969]: 1 к — значение функции после первого сдвига- то — число сдвигов до появления первого отрицательного значения- шо3 — число сдвигов до появления значений меньше 0,3, скорость уменьшения коэффициентов корреляции зависит от степени и характера «организованности» исследуемого процесса. Чем менее он организован, тем быстрее коэффициент корреляции приближается к нулю или становится отрицательным. На основании этих показателей можно говорить о большей или меньшей связи центрального и автономного контуров управления PC. АКФ PC здорового человека в состоянии покоя достигает нулевого значения после 7—15 сдвигов [Баевский Р. М. и др., 1968]. При повышении стационарности процесса, при усилении тонуса симпатической нервной системы то — больше 15- быстрое затухание АКФ говорит о нестационарпости процесса. Соотношение то и то3 отражает прямое или опосредованное влияние ЦНС на PC. В последнем случае шо3 меньше, чем то.
Спектор — распределение дисперсий по частотам, также рассчитывается по специальным программам на ЭВМ.
По данным автокорреляционного и спектрального анализов рассчитывается индекс централизации (ИЦ), отражающий соотношение уровней функционирования автономного и центрального контуров регуляции.
где Ад — амплитуда дыхательных волн, Ам — амплитуда медленной волны- Бд — сумма дисперсий на максимуме дыхательной периодики, So — на нулевой частоте.
Ни один из рассматриваемых подходов к анализу ритма сердца сам по себе не дает исчерпывающей картины динамики его регуляции в организме. В связи с этим желательно использование комплексных алгоритмов.
