Гипертрофия миокарда правого желудочка - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Правожелудочковая гипертрофия у детей встречается несравненно чаще, чем у взрослых. Здесь мы можем констатировать физиологическую гипертрофию у детей первых дней жизни, патологическую при различных врожденных пороках сердца (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с высокой легочной гипергензией, стеноз легочной артерии и др.), первичной легочной гипертензии, при врожденных заболеваниях легких и легочных сосудов (синдром Вильсона —Микити, склероз легочных сосудов, лобарная эмфизема и др.), хронических кардитах с малой полостью, при обструкгивных процессах в легких, обструктивных формах хронических тонзиллитов и т. д. Наконец, у детей часто имеют место остро возникшие перегрузки правого желудочка при ожоговой болезни, острых пневмониях и других острых заболеваниях, нередко симулирующих гипертрофию миокарда правого желудочка. Диагностика правожелудочковой гипертрофии по ЭКГ в ряде случаев сопряжена с трудностями. Прежде всего это касается дифференциации физиологической и патологической гипертрофии у детей первых дней жизни. Трудности возникают также при диагностике начальных стадий гипертрофии правого желудочка у детей раннего возраста, у которых и без нее могут еще долгое время сохраняться признаки преобладания ЭДО миокарда правого желудочка. Существенные затруднения вызывает выявление признаков правожелудочковой гипертрофии на ЭКГ при наличии одновременно ярко выраженных признаков гипертрофии миокарда левого желудочка.
Электрокардиографические изменения при правожелудочковой гипертрофии связаны с тем, что вектор ЭДС правого желудочка становится преобладающим и изменяет ориентацию суммарной ЭДС вправо и вперед с превышением ее нормальных возрастных потенциалов. При этом увеличиваются проекции суммарного вектора QRS на положительную половину осей отведений V3R,V],V2, т. е. регистрируются высокий зубец R в этих отведениях и отклонение электрической оси вправо в отведениях от конечностей. Сочетание этих признаков делает диагноз наиболее вероятным (рис. 82).
В некоторых случаях подтвержденной гипертрофии миокарда правого желудочка нет смешения сил вперед и в отведениях V]_2 зубец R крайне малой амплитуды. Это происходит в силу того, что в таких случаях отражаются правые задние,
Рис. 82. Электрокардиограмма Алеши Ф., 2 лет. Диагноз: тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии. Во фронтальной плоскости zlocAQRS = +120
(rSj и qRn)- в горизонтальной плоскости суммарный вектор QRS смещен вперед
(высокие RVl ).
Рис. 83. Электрокардиограмма Димы И., 11 мес. Диагноз: тетрада Фалло с гипоплазией ствола легочной артерии. Давление в правом желудочке 120/3 — 6 мм рт. ст. На ЭКГ отклонение AQRS вправо и глубокие зубцы Sy4v6 при нормальном RV].
а не передние силы. Последние лучше видны в левых прекардиальных отведениях в виде глубокого зубца Sy5,v6 (рис. 83).
Нужно отметить, что все вышеописанные изменения в основном происходят пропорционально выраженности гипертрофии. В умеренных случаях гипертрофии правого желудочка изменений на электрокардиограмме может и не быть. Что касается вторичных изхменений сегмента ST и зубца Т, то они имеют место в правых прекардиальных отведениях и, наряду с удлинением времени внутреннего отклонения, служат подкреплением в постановке диагноза гипертрофии. В далеко зашедших случаях правожелудочковой гипертрофии процесс реполяризации изменяет свое направление на противоположное по сравнению с вектором QRS, чем и обусловлена дискордантность QRS и ST — Т.
Таким образом, все предложенные на сегодняшний день критерии правожелудочковой гипертрофии основываются на указанных выше изменениях и отличаются лишь количеством и комбинацией перечисленных признаков.
Естественно, останавливаться на всех существующих критериях диагностики гипертрофии миокарда правого желудочка вряд ли целесообразно, но некоторые приведем.
J. Goodwin (1952) предложил следующие критерии правожелудочковой гипертрофии у детей старше года: 1) отношение R/QaVR > 1,0- 2) R/Sy >1,0- 3) время внутреннего отклонения в V! > 0,03 с.
О. Orme и S. Adams (1973) разработали следующие критерии: 1) время внутреннего отклонения в Ух > 0,03 с- 2) RVl > 7 мм у детей старше 5 лет и более 11 мм у более младших- 3) SY5_6 > 7 мм- 4) RVl + SV5. 6> 10,5 мм (у детей старше 5 лет)- 5) отношение R/S в V5 < 1,0- 6) отношение R/S в V, > 1,0 у детей
Rvc Ry,
старше 5 лет и более 4,0 у детей до 5 лет- 7) ——:——<0,4- 8) RaVR > 5 мм у
Sv$ SVj
детей до 5 лет и больше 3 мм у детей старше 5 лет.
J. Keith, R. Rowe, P. Vlad сообщили о следующих критериях правожелудочковой гипертрофии у детей: 1) RVj превышает по амплитуде возрастные нормы- 2) амплитуда Sy5 превышает установленные для данного возраста нормы-
3) соотношение R/S в Vj и время внутреннего отклонения в V! превышает максимальные возрастные показатели нормы- 4) форма qR в правых грудных отведениях- 5) наличие положительного TV] после третьего дня жизни при R/S в Vi > 1,0.
В свою очередь, A. Hollman (1958) предлагает другую комбинацию признаков: 1) наличие QVj- 2) время внутреннего отклонения в V! > 0,04 с- 3) R/Q(S) в
aVR >1,0- 4) зубец Р во II отведении равен или превышает 3 мм либо 2,5 мм в любом другом отведении- 5) z. aAQRS > +120°- 6) отношение R/S в V5 < 0,5 в возрасте 1—3 мес или <0,7 в возрасте 4—11 мес, или <0,8 в возрасте 1—2 года и в возрасте 3 — 5 лет < 1,0- 7) отношение R/S в {>7,0 в возрасте 1—3 мес, >4,5 в возрасте 4—11 мес- >2,5 в возрасте 1—2 года, > 2,0 — в возрасте 3 — 5 лет.
Гомирато Сандруччи и Боно установили следующие критерии: у детей до 6 мес:
RaVK > 6 мм- 2) Rv-4 > 8 мм- 3) Rv, + Sy5 > 10 мм- 4) R/S в V! > 6- 5) qR в Уг_29 6) время внутреннего отклонения в Vj_2>0,04 с- 7) отклонение электрической оси
сердца вправо >+140 . У детей от 6 мес до 2 лет: 1) зубец RaVR > 5 мм-
RVl+Sy.>10 мм- 3) R/S в V] > 5- 4) форма qR в V^- время внутреннего отклонения в > 0,04 с- 5) отклонение электрической оси сердца вправо > +140°. Для детей от 2 лет до 12 лет: 1) RaVR >4 мм- 2) RV] > 17 мм- 3) R/S в W{ > 4- 5) форма qR в Vj_2- 6) время внутреннего отклонения в Vl_2>0,03 с- 7) отклонение электрической оси сердца вправо > + 110 .
L. Krovetz с соавт. различают большие и малые критерии гипертрофии миокарда правого желудочка. К большим авторы относят: 1) выше, чем в норме,
Таблица 29
Критерии гипертрофии миокарда правого желудочка у детей 3 — 6 и 7 — 14 лет
Дополнительные критерии гипертрофии (мм)
(Середа Г. Е., 1973)
зубец R в правых прекардиальных отведениях, V3R и с более глубоким, чем в норме, зубцом Sy6- 2) форма R в V! до 1-недельного возраста и после 3 мес- 3) отношение R/S в больше возрастной нормы- 4) положительный зубец Т в Vj или V3R после первых 3 — 4 дней жизни, важное исключение, когда отрицательный Т имеется в V6 из-за систолической перегрузки левого желудочка- 5) Q в увеличен по сравнению с возрастной нормой после 3-4-дневного возраста- последнее отражает и гипертрофию правого желудочка, и изменение проводимости, как это бывает при единственном желудочке или их инверсии- 6) форма rSR` в правых грудных отведениях с R` больше, чем 1 мВ без уширения комплекса QRS. К малым критериям: 1) отклонение электрической оси сердца вправо выше чем +135°- 2) R или R` в aVR > 0,5 мВ или более чем V2 общей амплитуды QRS- 3) время внутреннего отклонения в > 0,035 с при отсутствии блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
S. Walsh приводит следующие критерии гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение AQRS вправо более чем на -Ь120 - 2) R в aVR > 0,5 .мм или отношение R/Q более 1- 3) в отведениях от V4R до Vi начальный qR или отношение R/S больше, чем в норме по возрасту- Rv превышает 2 мВ в раннем
Таблица 30
Критерии гипертрофии миокарда правого желудочка по корригированным ортогональным отведениям системы Франка у детей
детстве и 1,5 мВ позже, независимо от направления Т в V] после 4-дневного возраста- 4) в отведениях V5 и V6 зубец R или отношение R/S меньше или зубец S больше, чем в норме по возрасту- 5) удлинение Q —R-интервала в правых грудных отведениях больше нормы- 6) смещение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS- 7) P-pulmonale (предположительный признак). При наличии rSR`-формы в правых грудных отведениях век- торкардиограмма помогает отличить блокаду правой ветви предсердно-желудоч- кового пучка (Гиса) от правой гипертрофии.
В отечественной литературе [Мазо Р. Э., 1973] представлены критерии правожелудочковой гипертрофии в таком сочетании: 1) отклонение электрической оси сердца вправо- 2) стойкое изменение формы QRS-комплекса в V! (низковольтный комплекс QRS или формы QS или низкий г), в отведении V5 низкий г и глубокий S.
Г. Е. Середа на основании изучения ЭКГ у 225 детей с врожденными пороками сердца, сопровождающимися правожелудочковой гипертрофией, разработал критерии последней дифференцированно по возрастам: 1 — 11 мес- 1 —2 года- 3 — 6 лет- 7—14 лет. Кроме того, автор предложил критерии для нерезко выраженной гипертрофии (критерии гипертрофии I группы) и критерии при значительной (критерии гипертрофии II группы) гипертрофии правого желудочка (табл. 29). Все критерии автором также подразделены на основные, выражающие соотношение между зубцами электрокардиограммы, и дополнительные, амплитудные характеристики зубцов. Последние Г. Е. Середа отнес к дополнительным ввиду влияния на этот показатель многих факторов и в том числе частотных характеристик электрокардиографов.
Ниже останавливаемся также на критериях правожелудочковой гипертрофии, разработанных JI. А. Чучелиной по корригированным ортогональным отведениям системы Франка. Автор сопоставляла результаты анализа электрокардиограмм в корригированных ортогональных отведениях (с обратной полярностью в отведении Z) с данными прямых методов исследования и находками во время операций. Она приводит дифференцированно, в зависимости от возраста, ряд показателей и говорит о проценте встречаемости данного признака в случаях подтвержденной правожелудочковой гипертрофии (табл. 30).
Мы не останавливаемся на других критериях, выведенных для взрослых, ввиду их ограниченной пригодности в практике педиатрических клиник.
Точность приведенных критериев оценивалась с помощью сопоставлений с показателями гемодинамики и данных аутопсии. Следует отметить, что наиболее чувствительными оказались те критерии, которые отражают изменения в левых прекардиальных отведениях. В этих случаях имеет место высокий процент ложнопо зитивных диагнозов. Более специфичными, но менее чувствительными оказались критерии, основанные на изменении в правых прекардиальных отведениях.
Дифференцированная оценка отдельных показателей позволила сделать следующие заключения. Электрокардиографический диагноз правожелудочковой гипертрофии весьма сложен. Критерии правожелудочковой гипертрофии отличаются вариабельностью. В литературе приводятся различные цифры встречаемости тех или других признаков правожелудочковой гипертрофии [Roman G. et al., 1961]. Видимо, методика сопоставлений электрокардиографических данных и данных аутопсии у разных исследователей различная. Вместе с тем можно дать следующую характеристику отдельным показателям (критериям) правожелудочковой гипертрофии.
Отклонение электрической оси сердца вправо как признак правожелудочковой гипертрофии теряет значение у детей первых недель жизни. Известно, что z aQRS > 100° — у них обычное явление. Кроме того, и после периода новорожденности есть группа здоровых детей и довольно значительная, у которых может иметь место отклонение электрической оси сердца вправо. Особенно часто это встречается у детей, проживающих в высокогорных районах Советского Союза и в районах сурового климата. Нашим учеником В. Н. Терещенко доказано, что отношения-право-левых желудочковых ЭДС, наблюдаемые у детей, проживающих в условиях Забайкалья, где среднегодовая температура существенно ниже, чем в средней полосе, долго (вплоть до пубертатного периода) указывают на явное преобладание ЭДС миокарда правого желудочка. Это и приводит к отклонению суммарного
вектора QRS вправо. Имеются также указания на то, что в общей популяции здоровых молодых лиц (20 — 30 лет) в 2% случаев встречается отклонение .AQRS вправо до + 105 Следует также помнить, что ряд заболеваний, не сопровождающихся правожелудочковой гипертрофией, могут способствовать смещению AQRS вправо. К таким заболеваниям у детей относятся хронические заболевания легких без легочной гипертензии, некоторые формы хронических кардитов, когда склеротический процесс локализуется в боковой стенке левого желудочка. Отсутствие в последнем случае левых противосил приводит к смещению вектора QRS вправо и вследствие этого к появлению глубоких зубцов Sl V{.
У детей с блокадой левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) также имеет место отклонение электрической оси сердца вправо. Замедление в проведении импульса в задненижней части левого желудочка способствует смещению вектора QRS вправо. В большинстве случаев отклонение это во фронтальной плоскости превышает +110-г+130°. Однако имеют место и менее выраженные отклонения. В этих случаях бывает трудно отличить отклонение AQRS вправо, связанное с правожелудочковой гипертрофией или с блокадой левой задней ветви. Помогает одновременная оценка клинических и других электрокардиографических показателей. Например, наличие одновременно признаков гипертрофии правого предсердия почти в 100% случаев утверждает правожелудочковую гипертрофию. Подводя итог оценки информативности отклонения электрической оси вправо, можно сказать, что диагностическая ценность этого показателя в установлении правожелудочковой гипертрофии относительна. Возрастает она при его сочетании с другими критериями.
Отношение R/S в отведении Vj практически у вcex детей периода новорожденности и у многих детей первых 2 лет жизни (см. раздел «Нормальная электрокардиограмма») указывает на преобладание зубца R над зубцом S. У здоровых детей дошкольного возраста, как правило, на ЭКГ амплитуда RV] достигает 7 мм,
а в младшем школьном периоде такая амплитуда встречается у детей.
В старшем школьном возрасте в J/io наблюдений также имеет место Rv, > 7 мм.
Нередко у астенизироваипых подростков зубец RVl может превышать 10 мм.
Изолированный признак R/S > 1,0 редко соответствует правожелудочковой гипертрофии. Интересно отметить, что высокий RV] может иметь место при идио-
патическом гипертрофическом субаортальном стенозе (рис. 84). При этом, как это видно на примере, зубец Sv небольшой амплитуды, а зубец Q документируется
в ` левых прекардиальных отведениях, равно как в отведениях II, III и aVF. Объяснить такое явление трудно. Видимо, ЭДС гипертрофированной межжелудочковой перегородки в определенной степени противостоит задпелевым силам, уравновешивая их, и тем самым способствует появлению передних.
Различные заболевания у детей, например, легких и плевры, большие плевральные выпоты, пневмоторакс, некоторые виды врожденной воронкообразной деформации грудной клетки, в связи со смещением сердца могут давать высокий Rvr В таких случаях высокий RV] может быть обусловлен проецированием
миокарда левого желудочка к позиции электрода V]. Поэтому важно установить наличие и других признаков правожелудочковой гипертрофии. Сочетание высокого зубца RVl с положительным зубцом TVl у взрослых практически исключает
правожелудочковую гипертрофию, и наоборот, при наличии отрицательного Tv
вероятность последней возрастает. У детей только старшего возраста сочетание этих признаков может быть принято в качестве критерия правожелудочковой гипертрофии. Как отмечено выше, отрицательный Tv 9 у детей раннего (вплоть до школьного) возраста — явление обычное.
При синдроме Вольфа —Паркинсона —Уайта (типе А) зона предвозбуждения локализуется в задней стенке левого желудочка, а начальная активация его миокарда ориентирована вперед, что обусловливает появление высокой амплитуды зубца RV] (R/S в Vi > 1,0). Однако в данном случае наличие других признаков синдрома WPW (короткий интервал Р — R, Д-волна) позволяет исключить правожелудочковую гипертрофию. Таким образом, и этот признак правожелудочковой гипертрофии R/S в Vi > 1,0 должен приниматься с учетом клиники и других. ЭКГ критериев.
Причиной углубления зубца SVs_6 и уменьшения отношения R/Sz.1,0 в отведениях V5_6 чаще, чем гипертрофия миокарда правого желудочка, является блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (рис. 85). Наряду с типичным отклонением влево AQRS во фронтальной плоскости при блокаде левой передней ветви наблюдается смещение влево переходной зоны в прекардиальных отведениях с появлением глубоких зубцов Sy5 6. Это явление обусловлено тем, что оси левых прекардиальных отведений частично направлены вниз и смещенная при блокаде левой передней ветви вверх AQRS проецируется на отрицательную сторону осей отведений V5_6, давая глубокий зубец S. В таких случаях, если позицию электродов V5_6 сместить на 1—2 межреберья выше, то амплитуда зубцов SVs резко уменьшится или станет равной нулю.
Рис. 84. Электрокардиограмма Сергея Л., 12 лет. Диагноз: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Объяснение в тексте.
Рис. 85. Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка, zia = —120°.
В отведении V6 отношение амплитуд R/S < 1,0.
Рис. 86. Электрокардиограмма Эдика К., 9 лет. Диагноз: хроническая пневмония с бронхоэктазия- ми слева. Давление в легочной артерии 25/6 мм рт. ст.
Наиболее специфичным признаком правожелудочковой гипертрофии следует считать qR форму комплекса QRSVl (рис. 87). Если в левых прекардиальных отведениях графика обычная для данного возраста, а в отведении V! форма qR, то, как правило, имеет место высокая степень правожелудочковой гипертрофии. Появление перегородочного вектора (qVi) в правых прекардиальных отведениях, видимо, обусловлено необычным ходом возбуждения в межжелудочковой перегородке из-за преобладания правосеитальных сил. В литературе, однако, имеется указание на то. что комплекс qR в V! — проявление увеличения правого предсердия, которое «передает» правым прекардиальным отведениям внутрисердечный потенциал правого желудочка. Есть и другое мнение, что структура qR в Vj связана с крайней ротацией сердца вправо и к позиции электрода Vj прилегает миокард левого желудочка. Иногда qR может быть выражением блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Рис. 87. Электрокардиограмма Толи С., 1 года 2 мес. Диагноз: дефект межжелудочковой перегородки с высокой легочной гипертензией. Давление в правом желудочке 108/0—12 мм рт. ст. На ЭКГ: отклонение
AQRS вправо, глубокий SY . Заключение: гипертрофия миокарда правого желудочка.
Если продолжительность QRS увеличивалается до 0,12 с и более, то диагноз блокады не вызывает трудностей. Если же продолжительность интервала QRS 0,11—0,10 с (неполная блокада), диагноз становится крайне затруднительным. Что же касается графики rsR` в Vb то она у детей встречается относительно часто (см. раздел «Нормальная электрокардиограмма») и в ряде случаев является выражением неполной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), если продолжительность интервала QRS <0,12 с. Такая графика кривой в Vi может иметь место при острой дилатации правого желудочка, врожденной воронкообразной деформации грудной клетки. Однако если при такой графике Rv имеет амплитуду более 12 мм, диагноз правожелудочковой гипертрофии становится вероятным, но отнюдь не обязательным.
Синдром SfSiiSin. Мы отмечали (см. выше), что синдром SiSnSin может иметь место у совершенно здоровых детей. В ряде случаев такой синдром указывает на правожелудочковую гипертрофию. Здесь, однако, важно помнить, что амплитуда зубца Sj при гипертрофии больше, чем у здоровых, и Sn > SHI. Одновременно документируются и другие признаки гипертрофии.
Что касается ST — Т-изменений при гипертрофии правого желудочка, или, как говорят, неспецифических показателей гипертрофии, то они у детей также имеют относительное значение. Прежде всего это обусловлено тем, что отрицательный зубец Т в правых прекардиальных отведениях, особенно у здоровых детей дошкольного возраста,— явление обычное. Если же депрессия сегмента ST и отрицательный Т в правых прекардиальных отведениях сочетаются с аналогичными изменениями во II, III и aVF отведениях, то вероятность правожелудочковой
Рис. 88. Электрокардиограмма Игоря К., 10 лет. Диагноз: тетрада Фалло. Объяснение в тексте.
гипертрофии возрастает во много раз. При наличии двухфазного TVl_2 важно отметить, какая фаза
первоначальная: положительная или отрицательная. Если зубец Т имеет инициально отрицательную волну, то это скорее говорит о правожелудочковой гипертрофии, чем обратное сочетание.
В заключение подчеркиваем, что диагноз правожелудочковой гипертрофии сложен, требует сочетанной оценки признаков и данных клиники. В качестве иллюстрации приводим следующий пример.
Мальчик Игорь К., 10 лет. Диагноз: тетрада Фалло. При зондировании полостей сердца определяется резчайший инфундибулярный стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток небольшого диаметра. Сброс справа налево 20% минутного объема кровообращения малого круга. Давление в правом предсердии 12/6 мм рт. ст., в правом желудочке 120/0 — 4 мм рт. ст. В аорте 120/70 мм рт. ст. На электрокардиограмме (рис. 88): признаки гипертрофии миокарда правого желудочка: RS в I отведении, rSR` в отведении Vj- высокий RV9, сегмент ST в отведениях Vj_2 типа «strain», небольшое
смещение S—Тщ вниз- ^aQRS = +80 - время внутреннего отклонения в Vj = 0,045 с, интервал QRS = 0,10 с.
