Ответ на вагальную стимуляцию - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Рис. 129. Электрокардиограмма Александра Б., 13 лет. Устранение приступа пароксизмальной тахикардии. Объяснение в тексте.
на рис. 129), 2) замедлением частоты сердечных сокращений, 3) резким переходом, 4) чередованием замедления асистолии синусового ритма, 5) желудочковой экстрасистолией или желудочковой тахикардией в течение нескольких секунд.
В плане проведения дифференциального диагноза необходимо помнить, что регулярный ускоренный ритм может быть при синусовой тахикардии, трепетании предсердий с коэффициентом проведения 2:1, 3:1, атриовентрикулярной тахикардии, желудочковой тахикардии.
Если синусовая тахикардия превосходит указанные выше условные пределы (в соответствии с возрастом) частоты сердечных сокращений, то трудно отличить ее от предсердной пароксизмальной тахикардии, особенно в случаях недокументированного начала. Однако при синусовой тахикардии зубец Р четко виден, а при пароксизмальной — он трудно дифференцируем. Кроме того, при синусовой тахикардии интервал R —R меняется и, как показали кардиоинтервалографические исследования, обычно он стабилен в течение минуты. Каждая последующая минута отличается R — R-интервалом. При пароксизмальной тахикардии ритм ригидный. Следует также отметить, что вагальные стимулы лишь временно замедляют ритм при синусовой тахикардии, в то время как при предсердной пароксизмальной тахикардии они или купируют приступ (риентри-тахикардия), или оказываются неэффективными.
Во всех сомнительных случаях необходимо учитывать данные анамнеза и клиники.
Трепетание предсердий с коэффициентом 2:1 сопровождается частотой предсердных сокращений 250 — 350 в 1 мин. В случаях наслоения волн на комплекс QRS трудно установить истинный характер тахикардии. В такой ситуации диагностике помогает проведение вагальных проб. Последние, увеличивая степень атриовентрикулярной блокады, создают условия для выявления волн трепетания.
Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия имеет много общих признаков с предсердной, среди них такие, как внезапное начало и окончание приступа, ригидный ритм, на ЭКГ комплекс QRS узкий, недеформированный, равнозначный ответ на вагальные стимулы, схожая клиническая картина и др. При пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии предсердия деполяризуются ретроградно и, следовательно, АР направлена вверх. Зубец Р в отведениях II, III, aVF отрицательный и может находиться после QRS или наслаиваться на комплексе QRS (в последних случаях зубца Р нет). Если четких отличительных признаков нет, то обычно такую атриовентрикулярную тахикардию называют суправентрикулярной. Некоторые авторы [Goldreyer В. N., Bigger J., 1971- Wu D. et al., 1975- Josephson M., Kastor J., 1977, и др.], принимая во внимание факт участия атриовентрикулярного соединения в пути риентри при предсердной пароксизмальной тахикардии оба вида тахикардии обозначают как пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию.
Рис. 130. Электрокардиограмма Юли Д., 10 мес в III стандартном отведении. Объяснение в тексте.
Рис. 131. Электрокардиограмма Кати П., 1 года. Объяснение в тексте.
Девочка Юля Д., 10 мес, страдала частыми приступами пароксизмальной тахикардии. На одной из ЭКГ (рис. 130) в III отведении документирован вход и выход из кратковременного приступа пароксизмальной тахикардии. Виден зубец Р до и после комплекса QRS. Некоторые зубцы Р перекрыты комплексом QRS. Объяснения требует наличие положительного зубца Р в III отведении. Здесь, как считают А. 3. Чернов и М. И. Кечкер, может быть блокированным ретроградный путь к предсердиям, а антеградный (от синусового узла) сохранен, что и приводит к проведению предсердного импульса вниз. Таким образом, на электрокардиограмме четко зарегистрирован приступ пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии с ретроградной блокадой. Девочка погибла. На секции среди прочих находок обнаружен замурованный в фиброзную ткань атриовентрикулярный узел.
Сочетание предсердной пароксизмальной тахикардии с ранее имевшим место нарушением внутрижелудочковой проводимости или аберрантной проводимостью в желудочках может симулировать желудочковую тахикардию. Дифференциация базируется на таких фактах, как документация независимых предсердных зубцов и желудочковых комплексов, сливных комплексов по типу «захват», отсутствие эффекта от вагальных стимулов. Все это утверждает диагноз желудочковой тахикардии. Однако далеко не во всех случаях бывает легко поставить правильный диагноз.
Девочка Катя П., 1 года, поступила в клинику с диагнозом: пароксизмальная тахикардия. На электрокардиограмме (рис. 131) в отведениях от конечностей и трех прекардиальных документируется пароксизмальная тахикардия (261 —240 сокращений в 1 мин). Интервал QRS = = 0,11 с. Наличие отрицательного зубца Рп ш aVF после QRS позволяет считать, что импульсация исходит из атриовентрикулярного соединения с ретроградным распространением возбуждения к предсердиям. Однако но прекардиальным отведениям документируются два ритма: независимый ритм предсердий и ретроградный из левого желудочка. Вместе с тем трудно исключить суправентрикулярную тахикардию с внутрижелудочковой блокадой.
