Перикардиты - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Плевроперикардиты имеют место при оперативных вмешательствах на легки особенно производимых слева, что было описано нами совместно с В. М. Сергеевы и Б. И. Шварцбергом под названием «вектор — электрокардиографический плеврой перикардиальный синдром». Особое место в патологии у детей занимают конструктивные перикардиты, в большинстве своем требующие оперативного вмешательства.
Электрокардиография в диагностике перикардитов вообще и у детей в частное:-, занимает видное место. К сожалению, далеко не всегда клиницисты используют данные электрокардиографии или не совсем правильно их оценивают, что снижает истинные цифры встречаемости перикардитов у детей. Электрокардиографическая сущность изменений при перикардитах обусловлена тремя факторами:
Ухудшением условий выхода электрокардиосигнала на поверхность тел.
Перегрузкой отделов сердца вне зоны сдавления выпотом. Сам перикард электроинертен.
Электрокардиографические критерии экссудативных перикардитов можно представить следующими:
Подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в большинстве отведений.
Сниженный вольтаж комплекса QRS.
Электрическая альтернация.
Зубец Р и интервал Р —R изменены.
Предсердные аритмии.
Рис. 280. Электрокардиограмма Софьи П., 2 лет 5 мес. Объяснение в тексте.
Рис. 281. Рентгенограмма и электрокардиограмма Данилы П., 4 лет. Объяснение в тексте.
В типичных случаях при экссудативных перикардитах можно все электрокардиографические изменения уложить в условные три фазы.
фаза — обычно длится 2 — 7 дней. Электрокардиографическая картина сводится к подъему сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF и V3_6. В отведениях aVR, Vi_2 и (или) aVL сегмент ST снижен. Обычно в отведениях от конечностей смещение составляет 1 — 1,5 мм и несколько больше (2—2,5) —в прекардиальных. Зубец Т в этот же период может быть уплощенным или небольшой амплитуды. Однако чаще он заострен.
фаза — длится от одной недели до нескольких. В этот период сегмент ST и зубец Т возвращаются к уровню изоэлектрической линии.
Ill фаза длится месяцами и характеризуется признаками дистрофии миокарда: отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST.
Следует знать, что зубец Т становится негативным лишь после того, как сегмент ST сравнится с изолинией. В период восстановления зубец Т постепенно принимает исходную форму и амплитуду.
Особенно резкий подъем сегмента ST наблюдается при гнойных перикардитах.
Электрическая альтернация лучше видна в прекардиальных отведениях и больше касается зубцов комплекса QRS, в меньшей степени зубца Т и почти не встречается альтернация зубца Р.
Снижения вольтажа комплекса QRS может и не быть, если количество выпота небольшое и поражение миокарда умеренное. При удалении экссудата из полости перикарда вольтаж зубцов, как правило, восстанавливается.
Предсердные аритмии у детей встречаются редко и чаще наблюдаются в случаях выраженных панкардитов.
При констриктивных перикардитах отмечаются электрокардиографические изменения несколько иного плана. Имеется учащенный ритм сердечных сокращений, выявляется тенденция или замедление атриовентрикулярной проводимости в основном за счет уширения зубца Р, могут встречаться блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), увеличение предсердий. После оперативного лечения указанные изменения исчезают или становятся менее выраженными.
Софья П., 2 лет 5 мес. Диагноз: констриктивный перикардит. В 8 мес девочка перенесла ОРВИ, пневмонию, осложнившуюся миоперикардитом с исходом в констриктивный перикардит. Ребенку произведена перикардэктомия. Гистологически в интраоперационном биоптате обнаружен фиброз периэпикарда, склероз миокарда. После операции девочка чувствовала себя удовлетворительно. На электрокардиограмме (рис. 280) слева представлена кривая до операции — обращает на себя внимание резкое увеличение зубца Р последний остроконечной формы (гипертрофия правого предсердия), сглаженность зубцов Т. Через 8 мес после операции при удовлетворительном общем состоянии незначительная положительная динамика (кривая справа) — уменьшение амплитуды зубца Р.
Приводим еще одно наблюдение.
Данила П., 4 лет, поступил в клинику с диагнозом «хронический гепатит, цирроз печени?» Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок перенес ветряную оспу в тяжелой форме с последующим нагноением ветряночных элементов, периостит нижней челюсти, гнойный отит. Это заболевание мальчик перенес в возрасте 2 лет и до 3 лет чувствовал себя удовлетворительно. В 3 года мать отмечает у ребенка увеличение печени, затем отеки на лице и голенях. На рентгенограмме (рис. 281): над синусами видны плевральные линии, сердце несколько расширено, пульсация еле улавливается и по правому контуру отсутствует. КТИ-53%. Объем — 320 см3/м2. Диагностирован констриктивный перикардит, и ребенок был оперирован. Диагноз подтвержден. На электрокардиограмме (рис. 281) слева представлена кривая до операции — на ней обращают на себя внимание низкий вольтаж зубцов, сглаженный или отрицательный зубец Т во всех отведениях, признаки увеличения предсердий и характерная для перикардитов графика в отведении Vj. Спустя 1/2 мес после операции (кривая справа) увеличился вольтаж зубцов и неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Можно считать, что для такого короткого периода после оперативного лечения имеет место положительная динамика.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем руководстве мы постарались изложить материалы по электрокардиографии детского возраста, накопленные в течение многих лет в различных клиниках педиатрического профиля, и привести их в соответствие с современными литературными данными. Несмотря на то, что электрокардиография десятки лет является одним из ведущих диагностических методов, многое в ней не до конца выяснено, имеются спорные положения и разночтения полученных данных. Интерпретация электрокардиограмм представляет сложности, а метод электрокардиографии не прост для обучения. К сожалению, педиатры не преодолели указанные трудности и электрокардиографическая диагностика не получила такого распространения в клинике детских болезней, как у взрослых. Нами сделана попытка конкретизировать некоторые положения, в ряде случаев дана критическая оценка литературным сообщениям, показана роль описанного метода в клинике детских болезней. Вместе с тем мы постарались на протяжении всей книги дать понять, что электрокардиография, несмотря на общее признание и высокую диагностическую ценность, может быть успешно использована лишь в качестве приложения к клинике. Все это, как нам представляется, расширит границы применения электрокардиографии педиатрами.
