Приобретенные неревматические кардиты - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
ОСТРЫЕ КАРДИТЫ (МИОКАРДИТЫ)
Под острыми кардитами у детей понимают внезапно возникшие вирусные поражения сердечной мышцы (чаще в сочетании с другими оболочками). Наиболее постоянной находкой при этой патологии являются вирусы группы Коксаки, хотя не исключаются и другие (гриппозный, аденовирус и пр.). Чаще поражаются дети раннего возраста (до 80 — 90%). Клиника заболевания напоминает остро развивающуюся стрессовую ситуацию с подъемом температуры, общей слабостью, беспокойством, рвотой, приступами цианоза, рано возникающей сердечной недостаточностью и др.
Электрокардиография, наряду с другими диагностическими методами и приемами, играет важную роль в распознавании болезни, тем более, что имеются случаи изолированного или преимущественного поражения проводящей системы сердца.
При остром кардите у детей на электрокардиограммах документируются многочисленные изменения отдельных показателей или сочетание этих изменений. Если нет изолированного поражения проводящей системы сердца (что бывает редко), то наиболее ярким показателем следует считать нарушение процесса реполяризации в миокарде левого желудочка (инвертированные или сглаженные зубцы).
Сережа С., 1 года 3 мес. Диагноз: острый миокардит. На электрокардиограммах (рис. 239) (интервал во времени 5 сут), наряду с синусовой тахикардией (150—160 и 120 сокращений в 1 мин), документируется низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей (1 мв = 10 мм) и в V5 (рис. 239, а), имеют место признаки ишемии передней стенки левого желудочка (приподнятый сегмент ST и положительный зубец Т в отведениях Vj (рис. 239, б), а также отчетливо видна сглаженность зубцов Т во всех остальных отведениях (см. рис. 239, а) и отрицательный зубец Т в V5.
Спустя 8 мес на фоне эффективно проведенной терапии регистрируется явно положительная динамика (рис. 240). На электрокардиограмме зафиксировано урежение числа сердечных сокращений (90—100 —в 1 мин), увеличение вольтажа элементов кривой. Отчетливая динамика зубца Т (положительный Т в отведении I, II. V5 и отрицательный в Vj).
Нередко эти изменения сопровождаются смещением сегмента ST книзу — субэндокардиальная ишемия. Нарушения процесса реполяризации быстро (под воздействием адекватной терапии) восстанавливаются (см. рис. 240) или последнее задерживается, что указывает на переход в подострое или хроническое течение. Вольтаж зубцов электрокардиографической кривой вначале низкий, а затем по мере выздоровления увеличивается (см. рис. 239 — 240).
Рис. 239. Электрокардиограммы Сережи С., 1 года 3 мес, записанные в остром периоде с интервалом в 5 дней (а и б). Объяснение в тексте.
Рис. 240. Электрокардиограмма Сережи С., 1 года 3 мес, после лечения. Объяснение в тексте.
Выделение различных вариантов кривых с низкой или высокой амплитудой зубцов, видимо, недостаточно обоснованно. В таких случаях была пропущена динамика перехода электрокардиограммы от низковольтной к высоковольтной, сроки которой под воздействием различных причин (лечение, продолжительность болезни, реактивность организма и др.) варьируют значительно. Кроме того, важно иметь для сравнения и выводов исходную (до болезни) электрокардиограмму, ибо последняя даже внутри нормального ряда отличается. При наличии одновременно выпотного перикардита амплитуда зубцов существенно ниже. Средними электрокардиографическими показателями, в силу большого разброса цифровых значений последних, пользоваться в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы вряд ли оправданно. Необходимо индивидуально оценивать электрокардиограмму и сравнивать ее относительно предыдущих. При остром кардите следует обратить внимание на следующие показатели
*Частота сердечных сокращений.
Отклонение AQRS.
Состояние процесса реполяризации (сегмент ST, зубец Т).
Угол расхождения векторов AQRS и AT.
Нарушение ритма и проводимости.
Рис. 241. Электрокардиограмма Игоря X., диагноз: острый кардит.
На ЭКГ: а — блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса)- б — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с аберрантным желудочковым комплексом- в — блокада левой передней ветви и правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса)- г — стойкая двухпучковая блокада.
Частота сердечных сокращений в начале заболевания превышает верхние пределы возрастной нормы. Ритмичность сохраняется далеко не во всех случаях, однако на первых этапах болезни она достаточно жесткая и остается до периода намечающегося положительного сдвига. Тахикардия не всегда обусловлена высокой или повышенной температурой, и судя по другим показателям (например, удлиненный интервал Q — Т, который документируется почти у 50% больных) обусловлена нарушением сократительной функции миокарда [Кубергер М. Б., Иванов А. А., 1978].
Отклонение электрической оси сердца вправо имеет место приблизительно у 50% больных. Смещение AQRS вправо указывает на одновременное вовлечение в процесс компенсации правого желудочка или на резкое угнетение электрогенераторной функции миокарда левого желудочка. Вместе с тем в у5 наблюдений имеет место отклонение электрической оси сердца влево постоянного или преходящего характера. У этих детей развивается полная или неполная блокада левой передней ветви, изолированная или сочетанная с блокадой правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (рис. 241).
Наиболее постоянным и важным показателем следует считать амплитуду зубца Т. Несмотря на высокую степень вариабельности этого показателя, значимость его велика. Индивидуальная, особенно в динамике, оценка зубца Т позволяет прогнозировать развитие болезни (конечно, в сочетании с другими показателями), адекватность терапии. Быстрая динамика от отрицательного зубца Т к положительному — всегда прогностически благоприятный признак и наоборот. Расхождение AQRS и AT более чем на 60° указывает на умеренное поражение миокарда, а более 90 — на глубокое.
У 1/3 больных, как правило, с тяжелым течением болезни, имеет место нарушение ритма и проводимости. Наибольшую группу из этих больных составляют дети с различными атриовентрикулярными и внутри- желудочковыми блокадами. 
Рис. 242. Электрокардиограмма Люды Р., 11 мес. Объяснение в тексте.
Иногда наблюдается возврат к нормальной электрокардиограмме.
Люба Р., 11 мес. Диагноз: острый кардит. Наряду с типичной клиникой тяжелого кардита, в течение болезни документировались различные формы нарушения ритма и проводимости. На рис. 242 представлены четыре кривые, отражающие в динамике изменения ритмической деятельности сердца. На кривой а — синусовые сокращения прерываются частыми групповыми экстрасистолами, исходящими из атриовентрикулярного соединения, перегрузка обоих предсердий и правого желудочка. На кривой б — на фоне электрической альтернации документируется атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (частота сокращений — 300 в 1 мин). На кривой в — четко регистрируется возвратная пароксизмальная тахикардия.На кривой г — состояние после дефибрилляции (на 2-е сутки — разряд от 1,5 до 3 тыс. Вт.). Синусовая брадикардия (80-85 сокращений в 1 мин). Признаки гипертрофии предсердий, неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Признаки ишемии переднебоковой стенки левого желудочка. Интересно отметить, что выход из тахикардии осуществлен через синдром укороченного интервала Р - Q (0,09 с).
Рис. 243. Электрокардиограмма Регины С., 1 года 1 мес. Объяснение в тексте.
Экстрасистолия при острых кардитах встречается в 5 — 6% наблюдений и исчезает с выздоровлением. В 1 % наблюдений она более стойкая и может сочетаться с другими видами нарушения ритма и проводимости.
Рис. 244. Электрокардиограмма Миши С., 2 года 2 мес. Диагноз: острый кардит. Инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка.
Приблизительно в таком же проценте случаев имеет место эктопическая тахикардия. Центр импульсации может располагаться в различных участках проводящей системы: атриовентрикулярном соединении, в предсердно-желудочковом пучке (Гиса) и др. Такая эктопическая тахикардия может оставаться длительно и имеет нередко возвратный характер. Полная реституция ритма при эктопической тахикардии происходит в 1/3 случаев ее.
В начальном периоде острого кардита может развиться трепетание и мерцание предсердий. Появление такой формы нарушения ритма делает прогноз жизни серьезным.
Девочка Регина С., 1 года 1 мес. Диагноз: острый миокардит. С первых дней заболевания документируется трепетание предсердий с предсердно-желудочковым коэффициентом 6:1 и 3:1 (рис. 243). Несмотря на активно проводимую терапию, девочка погибла.
Трепетание и мерцание предсердий встречается в 6 — 7% наблюдений и может принять стойкий характер.
Одной из особенностей острого кардита следует считать отсутствие септального вектора на электрокардиограмме, что делает последнюю, наряду с другими признаками, отличной от таковой при подострых и хронических кардитах. Лишь в отдельных наблюдениях (3 %) диффузного поражения миокарда документируется септальный вектор. Можно предположить, что при диффузных поражениях одновременно с миокардом левого желудочка в основной процесс вовлекается и межжелудочковая перегородка.
При острых кардитах с преимущественным поражением проводящей системы вектор Q регистрируется почти в 100% наблюдений, что в какой-то степени подкрепляет высказанное предположение. Крайне редко при остром миокардите может развиться инфаркт миокарда (рис. 244).
