Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Частично данный вопрос был освещен при разборе различных степеней выраженности атриовентрикулярных блокад. Однако, как нам представляется, он заслуживает отдельного обсуждения.
Прежде всего следует отметить атриовентрикулярные блокады при дегенеративных заболеваниях. Так, J. Lenegre (1966) описал склеродегенеративные пороки ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса), обусловившие атриовентрикулярную блокаду, и назвал ее первичной сердечной блокадой. Аналогичную группу больных (100 человек) наблюдал М. Davies, среди них 46 страдали идиопатическим фиброзом ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Одной из причин поперечной блокады может быть атеросклероз сосудов, питающих атриовентрикулярное соединение. Хотя в педиатрии оба вида атриовентрикулярной блокады не описаны, однако они, видимо, имеют место у детей, так как атеросклероз в настоящее время рассматривается как педиатрическая проблема.
Близко к этим причинам стоит кальцификация коронарных артерий, описанная у детей.
Особое место в развитии атриовентрикулярных блокад следует отвести поражениям миокарда. Здесь необходимо отметить кардиомиопатии, поражения миокарда при системных заболеваниях соединительной ткани. Поэтому не случайно процент случаев врожденных поперечных блокад возрастает в десятки раз у детей, родившихся у матерей, страдающих коллагенозами.
Воспалительные заболевания миокарда как ревматического, так и неревматического характера осложняются атриовенгрикулярными блокадами (см. соответствующие разделы). Здесь только уместно подчеркнуть, что удлинение интервала Р —R не коррелирует с тяжестью кардита.
Встречается атриовентрикулярная блокада (I и II степеней) при инфекционном мононуклеозе, дифтерии и других бактериальных и вирусных инфекциях. В этих случаях она имеет преходящий характер.
Атриовентрикулярная блокада может иметь место при клапанных пороках сердца, особенно при аортальных в связи с кальцификацией последних.
Препараты дигиталиса могут вызвать атриовентрикулярную блокаду. Если имеет место А— В блокада II степени, то только тип L
Хинидин в результате прямого воздействия на атриовентрикулярное соединение удлиняет интервал Р — R.
Некоторые врожденные пороки сердца сопровождаются атриовентрикулярной блокадой. Среди них корригированная транспозиция магистральных сосудов, дефект межпредсердной перегородки, аномалия Эбштейна.
Оперативные вмешательства на сердце, особенно у детей с атриовентрикулярной коммуникацией, дефектом межжелудочковой перегородки, тетрадой Фалло и др., могут привести к появлению постоянной (перерыв) или временной (ишемия) атриовентрикулярной блокаде.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ВОДИТЕЛЕ РИТМА
В последние годы значительное распространение получила операция имплантации искусственного водителя ритма и число людей-носителей искусственного пейсмекера в мире достигает 100000.
Детям значительно реже подшивают искусственный водитель ритма, однако число этих операций в специализированных отделениях прогрессивно увеличивается. Естественно, что педиатрам необходимо знать, как же выглядит электрокардиограмма у таких детей.
Рис. 175. Электрокардиограмма Аркадия К., 12 лет. Диагноз: хронический кардит. Объяснение в тексте.
Рис. 176. Электрокардиограмма Гены М., 14 лет. Диагноз: хронический кардит.
Объяснение в тексте.
Электрокардиограмма у детей с искусственным пейсмекером отличается от таковой у детей без него. Разница состоит в том, что перед комплексом QRS, вызванным активацией искусственного водителя ритма, документируется высокочастотный всплеск («спайк»), отражающий разряд последнего. Всплеск этот представлен узким зубцом, продолжительность которого не превышает 0,01—0,02 с. Следующий за ним комплекс QRST изменен по типу идиовентрикулярного ритма (двухпучковая блокада интактных ветвей предсердно-желудочкового пучка — Гиса).
На рис. 175 представлена электрокардиограмма ребенка Аркадия К., 12 лет, с подшитым искусственным водителем ритма. На кривой документируется правильно функционирующий ритм, исходящий из передней стенки левого желудочка (картина блокады правой и левой задней ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Четко регистрируется всплеск продолжительностью 0,01 с. Комплексы QRS напоминают таковые при идиовентрикулярном ритме. Частота желудочковых сокращений 70 в 1 мин. Частота предсердных сокращений — 94 в 1 мин.
У некоторых больных детей частота сокращений предсердий и желудочков одинаковая или почти одинаковая. На рис. 176 представлена электрокардиограмма подростка Гены М., 14 лет, с искусственным пейсмекером. На кривой зафиксирован ритм, исходящий из правого желудочка (по типу блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка — Гиса). Характер комплексов QRS — как при идиовентрикулярном ритме из правого желудочка. Четко регистрируется всплеск искусственного водителя ритма. Частота сокращений предсердий и желудочков в пределах 70 и 72 в 1 мин.
Иногда при восстановлении нормальной А —В-проводимости имеет место переход ритма искусственного водителя в синусовый ритм.
