Подострые кардиты - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Страница 74 из 84
Подострые кардиты — страдание, характеризующееся относительно (в сравнении с острыми) торпидным, упорно прогрессирующим течением. Они могут быть условно разделены на первично подострые с исподволь развивающейся сердечной недостаточностью и как следствие прогредиентно текущего острого кардита с первоначальной бурной клинической картиной. Оба варианта подострого кардита на определенном этапе одеты в маску экстракардиального заболевания (вялость, бледность, снижение или отсутствие аппетита, гипотрофия и другие общие признаки при почти сохранной мелодии сердца и достаточной звучности тонов). Все это делает электрокардиографию в диагностике подострых кардитов одним из важных приемов.Первично-подострый кардит. Электрокардиограмма отличается высоковольтной кривой, сохранной ритмичностью. В половине наблюдений имеет место нарушение процесса реполяризации. У таких больных общее состояние более тяжелое и прогноз в плане выздоровления серьезный.
Маша К., 2 лет. Диагноз: подострый кардит. На рис. 245 слева представлена рентгенограмма органов грудной клетки (обычный легочный рисунок, сердце увеличено в размерах — КТИ = 62 %- объем = 582,3 см3/м2 за счет левого желудочка)- справа на электрокардиограмме ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца умеренно влево (z.a= +25°)- выраженные изменения процесса реполяризации, особенно в отведениях I, II, aVL, V5-6.
Комплексное лечение эффекта не дало. Внутрисердечные исследования показали следующее: давление в правом предсердии 3/0 мм рт. ст.- в правом желудочке 25/0 — 3 мм рт. ст.- в легочной артерии 25/8 мм рт. ст.- в левом желудочке 102/6 — 9 мм рт. ст. вентрикулокардиографически определено увеличение полостей обоих желудочков и левого предсердия, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Гистологическое исследование взятого биоптата выявило утолщенный эндокард левого желудочка, склероз его без эластоза, умеренную гипертрофию мышечных волокон, неравномерный фиброз стромы, умеренный отек интерстиция, клеточные лимфогистиоцитарные инфильтраты, периваскулярный склероз, набухание эндотелия капилляров. Гистологический диагноз: первично- подострый кардит.
Рис. 245. Рентгенограмма органов грудной клетки и электрокардиограмма Маши К., 2 лет
Объяснение в тексте.
В случаях положительного зубца Т электрокардиограмма практически не отличается от нормальной и информативность ее низкая. Поэтому электрокардиография может быть использована в какой-то степени в прогнозировании исходов заболевания. Это еще подкрепляется следующими фактами. Если на электрокардиограмме в динамике документируются такие изменения, как нарушение внутрижелудочковой проводимости, то прогноз жизни всегда омрачен. Развитие внутрижелудочковых блокад при первично-подострых кардитах наблюдается в 40 — 45% случаев (примеры приведены в главе о внутрижелудочковых блокадах).
Сочетание таких блокад различное.
Наира Т., 4 лет 8 мес. Диагноз: первично-подострый кардит. На электрокардиограмме (рис. 246, а) начало заболевания — отчетливо выступают признаки неполной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (rsR и rsR`S` комплексы в правых прекардиальных отведениях) в сочетании с систолической перегрузкой правого желудочка (высокий R{_2). На рис. 246, б — через год от начала заболевания сохраняется неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) на фоне улучшения процесса реполяризации.
В единичных наблюдениях могут иметь место глубокие ишемические изменения с исходом в инфаркт миокарда и в дальнейшем в склероз. Следует также отметить, что у 1/3 .больных документируется отчетливое замедление атриовентрикулярной проводимости (до 0,20 с и более). Нередко такая находка приводит к постановке ложноположительного диагноза «ревмокардит». Отличительной особенностью замедленной атриовентрикулярной проводимости при первично-подостром кардите является длительный характер ее, чего не бывает, например, при ревмокардите.
Из других электрокардиографических показателей следует отметить тахикардию, тенденцию к замедлению или замедление внутрижелудочковой проводимости (до 0,10 с) при сохранной морфологии комплекса QRS. Интервал Q — Т, хотя и отличается вариабельностью своего цифрового значения, однако в 3/4 наблюдений удлинен и в половине случаев значительно, что можно рассматривать как косвенный показатель нарушенной сократительной функции миокарда. Как правило, AQRS направлена влево и нередко значительно. Лишь в единичных наблюдениях z.a равнялся +90° -т- +110°. В случаях тяжелого состояния больных документируется высокая степень расхождения векторов AQRS и AT. Угол между последними в таких случаях превосходит 90°. Как отмечено выше, на электрокардиограммах фиксируются высоковольтные комплексы QRS. Зубец R нередко достигает 10—15 мм, а RVs_6 — 30 мм и более (см. рис. 246). Иногда одновременно
регистрируются глубокие зубцы Sy5_6. Все это при отсутствии признаков декомпенсации указывает на гиперфункцию миокарда обоих желудочков.
Зубец Ту5_6 может быть как положительным (50%), так и отрицательным или на уровне изолинии. Такая относительная сохранность процесса реполяризации может быть объяснена адаптацией сердечной мышцы к медленно развивающемуся процессу, в отличие от острых кардитов, когда практически у всех больных имеет место инвертированный зубец Т. Сегмент ST, как правило, на изолинии. У У4 больных можно отметить незначительное (не более 2 мм) смещение сегмента ST книзу и совсем редко — кверху от изолинии.
Септальный вектор Q документируется в У4 наблюдений, и, видимо, появление его обусловлено ранней гиперфункцией этого отдела сердца (см. рис. 246). Экстрасистолия наблюдается в единичных случаях. Другие нарушения ритма при первично-подостром кардите встречаются реже.
Подострый кардит как следствие леченого острого кардита. Электрокардиограмма у детей с такой формой патологии отличается нарушением ритма и проводимости. Вольтаж кривой менее высокий, чем на электрокардиограммах детей с первично-подострым кардитом.
Атриовентрикулярная проводимость имеет тенденцию к замедлению. В единичных наблюдениях может регистрироваться синдром укороченного интервала Р —Q(R). Из нарушений ритма имеьот место следующие формы: синусовая тахиаритмия (35%), экстрасистолии (4%), трепетание предсердий (4%), эктопическая тахикардия
(В %).
Рис. 24. Электрокардиограмма. Объяснение в тексте.
Рис. 246. Электрокардиограмма Наиры Т., 4 лет 8 мес. Объяснение в тексте.
Илья 3., 3 лет. Диагноз: подострый кардит как следствие леченого острого. На электрокардиограмме (рис. 247, а) в период развития заболевания документируются различные формы нарушения ритма: мерцания предсердий, тахиаритмия желудочков и парные желудочковые экстрасистолы (отведения Vj). Электрическая альтернация. На рис. 247, б — через два года после активного лечения. Документируется нормальная графика кривой при синусовом правильном ритме.
Что касается таких показателей, как направление AQRS, длительность интервала Q —Т и др., то степень и характер их изменений нетипичны.
-
Поделись в соц.сетях:
