Гипертрофия левого предсердия - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Гипертрофия левого предсердия встречается у детей довольно часто, например при следующих болезнях: врожденные пороки сердца (коарктация аорты, врожденная недостаточность митрального клапана, синдром гипоплазии левого желудочка, атриовентрикулярная коммуникация, открытый артериальный проток с легочной гипертензией, некоторые виды транспозиции магистральных сосудов), приобретенные пороки сердца (стеноз и недостаточность митрального клапана), стойкие системные гипертонии, опухоли предсердия, миокардиты, кардиомиопатии (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), пролапс митрального клапана и др.
Рис. 70. Векторная петля Р и формирование электрокардиограммы (проекции петли Р на оси отведений) при увеличении левого предсердия. В верхней части рисунка приведены наиболее характерные формы P-mitrale в различных
отведениях.
Рис. 69. Схематическое изображение зубца Pv при увеличении левого предсердия.
Электрокардиографические критерии гипертрофии левого предсердия складываются из признаков, оценивающих левоиредсердный вектор: долевое участие в формировании суммарного предсердного вектора, пространственная ориентация его, соотносительная разница между модулем право- и левоиредсердного векторов. Благодаря увеличению левопредсердных сил возрастает амплитуда конечной части зубца Р и формируется двугорбость. Такая форма зубца Р регистрируется в следующих отведениях: I, aVL и левых прекардиальных. В других отведениях (II, aVF, 1/3_4) зубец Р двугорбый, но одинаковой амплитуды. В III отведении зубец Р может быть полифазным или двухфазным. Отрицательная фаза отражает активацию левого предсердия. Особенно наглядна соотносительная разница в активации правого и левого предсердий в отведениях V4R, Vi_2. На рис. 69 схематично показано соотношение амплитуд зубца Р в отведении V]. Отчетливо виден увеличенный терминальный компонент бифазного зубца Р. При векторном анализе моментных ЭДС возбуждения предсердий в случае левой гипертрофии (рис. 70) видно, что интегральный вектор Р смещен влево, вверх, назад и что сформирован он в основном левопредсердным компонентом (второй половиной петли Р). Поэтому векторная петля Р во фронтальной плоскости отклонена влево и вверх, а в горизонтальной — кзади и влево (в Vj петля Р проецируется в основном на отрицатель- ную часть оси — увеличенная отрицательная фаза зубца Р - и лишь вначале незначительно на положительную, а в V5_6 — па положительную). Продолжительность зубца Р увеличивается до 0,12 с и более. Отношение продолжительности зубца Р к продолжительности интервала Р —R (индекс Макруза) более 1,6. Амплитуда зубца Р во всех отведениях больше, чем в норме, однако терминальный компонент преобладает. Отсутствие высокой амплитуды зубца Р в некоторых отведениях (больше от конечностей) связано с тем, что благодаря смешению интегрального вектора влево и назад проекция его на оси отведений во фронтальной плоскости идет иод увеличенным углом. Вместе с тем в горизонтальной плоскости направление интегрального вектора Р почти параллельно осям грудных отведений.
Таким образом, основными электрокардиографическими критериями гипертрофии левого предсердия у детей следует считать:
а)двугорбый зубец Р с продолжительностью (шириной) 0,12 с л более (P-«mitrale»)-
б) терминальная отрицательная фаза зубца Р в отведении Vi преобладает, редко равна первоначальному положительному отклонению (Р`у, <Р//у1). Площадь терминального (отрицательного) отклонения зубца PVl составляет 0,04 мм/с (глубина х продолжительность, индекс Morris)-
в)индекс Макруза более 1,6-
г)смещение интегрального предсердного вектора влево, вверх и кзади и более выраженный сдвиг в этом же направлении терминального предсердного вектора. Эти показатели согласуются с таковыми у взрослых [Кечкер М. И., 1979- Ма- колкин В. И. и др., 1980].
Оценка предложенных признаков не будет закончена, если мы не подведем итог их встречаемости при различных патологических состояниях и не рассмотрим вопрос специфичности этих критериев. Как мы отмечали, вышеуказанные критерии не всегда соответствовали находкам в клинике. Проведенные совместные исследования в кардиохирургической клинике и отделении травматологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР на группе больных со стенозом левого венозного отверстия и врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки показали, что указанные критерии гипертрофии левого предсердия могут быть приняты условно.
Прежде всего следует отметить, что продолжительность (ширина) зубца Р коррелирует с подтвержденным левопредсердным увеличением в 3/4 случаев. При этом степень корреляции довольно высокая (г = 0,76) в случаях дилатации левого предсердия. Несколько меньшая связь (г — 0,68) наблюдается между объемом левого предсердия и продолжительностью зубца Р. Наконец, в еще меньшей степени связь улавливается между последним и давлением в полости левого предсердия (г = 0,54). Что же касается двугорбости контура зубца Р как признака гипертрофии, то- следует заметить, что истинным показателем следует считать двугорбость с расстоянием между начальной и терминальной вершинами, равным или большим 0,04 с. В противном случае речь может идти. лишь о некотором асинхронизме активации мускулатуры предсердий. Такое явление может иметь место у здоровых детей любого возраста и чаще проявляется в прекардиальных отведениях.
Выраженная двугорбость зубца Р, как правило, встречается при стенозах левого венозного отверстия, особенно у больных с явлениями декомпенсации. Нередко подобная графика зубца Р регистрируется у больных с констриктивным перикардитом. В отдельных наблюдениях двугорбый и уширенный зубец Р имеет место на электрокардиограммах детей, больных кардитом, особенно хроническим. Двугорбый рельеф зубца Р может быть выражением нарушения внутрипредсердной проводимости. Поэтому термин «Р-mitrale» лишь символизирует принадлежность к митральной болезни. В действительности такая конфигурация зубца Р может встречаться при различных заболеваниях. Об этом также имеются указания в литературе [Romhilt D. et al., 1972].
Рис. 71. Электрокардиограмма Саши О., 12 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза.
Терминальная отрицательная уширенная (до 0,03 мм/с) -фаза зубца PVl может
встречаться и у здоровых детей, однако в единичных случаях. Вместе с тем практически у всех больных со стенозом левого венозного отверстия документируется отрицательная уширенная терминальная волна PVl, что указывает на возросший модуль левопредсердного вектора, направленного кзади (отрицательная сторона оси отведения Vi). Модуль левопредсердного вектора (терминального) так же, как и продолжительность зубца Р, имеет более тесную связь с объемом левого предсердия и меньше коррелирует с давлением в полости его. Поэтому данный показатель нечетко отражает гипертрофию мускулатуры левого предсердия.
Преходящее увеличение левопредсердного вектора (отрицательной волны зубца PVl) может иметь место при остро возникшей левожелудочковой недостаточности (отек легкого) и в течение некоторого времени после него.
У детей редко встречается хроническое «легочное сердце», вместе с тем при обструктивных хронических заболеваниях легких почти у половины больных (данные клиники торакальной хирургии) имеет место увеличение терминального предсердного вектора (отрицательной фазы зубца РУ]). Видимо, в этих случаях, когда нет поражения клапанного аппарата сердца, увеличение терминальной отрицательной волны зубца PVl можно объяснить тем, что средняя электрическая ось предсердий занимает вертикальное положение и пространственное соотношение между нею и обычно расположенными осями отведений Vj_2 изменяется (более высокая позиция
Рис. 72. Электрокардиограмма Эллы С., 11 лет. Диагноз: хронический кардит. На ЭКГ признаки увеличения левого предсердия (см. текст).
электродов по отношению к центру сердца). Все это приводит к изменению проекции интегрального предсердного вектора в горизонтальной плоскости на отрицательную сторону осей V-2 [Кечкер М. И., 1971- Cabrera Е. et al., 1952].
Аналогичные изменения наблюдаются при некоторых видах врожденной воронкообразной деформации грудной клетки (более часто при левосторонней). Крайние формы гипертрофии и дилатации правого предсердия также могут влиять на структуру (продолжительность и глубину) отрицательной терминальной фазы зубца РУ], что имеет место при некоторых врожденных пороках сердца. При использовании индекса Морриса (Morris) процент ложнопозитивных и ложнонегативных диагнозов гипертрофии миокарда левого предсердия меньше, чем при пользовании другими критериями.
Индекс Макруза наименее надежный из всех в диагностике левопредсердной гипертрофии. Это признается многими авторами (3. Л. Долабчян и др.). Ставка на диагностическую ценность этого признака делается в основном в связи с увеличением продолжительности зубца Р, однако это оправдано лишь в случаях стабильности интервала Р —R.
Опыт показывает, что вторая (последняя) величина уравнения — длительность Р — тоже величина переменная и зависит от продолжительности Р —R. Интервал Р — R, включающий время прохождения импульса от синоатриального узла к атриовентрикулярному, подвержен влиянию ряда стимулов. Он зависит также от скорости проведения импульса от атриовентрикулярного узла к волокнам проводящей системы сердца (Пуркинье). Поэтому при замедлении интервала Р —R и удлинении .продолжительности зубца Р индекс Макруза может быть нормальным. Таким образом, диагностическая сущность индекса Макруза опровергается логикой рассуждений. Вместе с тем в отдельных наблюдениях этот показатель оказывает диагностическую пользу.
Смещение интегрального предсердного вектора влево, вверх не всегда коррелирует с левопредсердной гипертрофией. Такой сдвиг вектора в пространстве может симулировать нарушение внутрипредсердной проводимости. Смещение же левопредсердного вектора влево и вверх — более специфичный признак. В отведениях от конечностей он имеет следующее выражение: положительная терминальная волна PaVL и терминальная отрицательная волна Рпь aVF (см. рис. 70).
Таким образом, электрокардиографическая диагностика левопредсердной гипертрофии базируется на критериях, относительно специфичных. Они могут также давать определенный процент ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов. Поэтому диагностика левопредсердной гипертрофии, впрочем как и других состояний, должна строиться на комплексе клинико-инструментальных и рентгенологических данных.
