Предсердные аритмии - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Механизм возникновения предсердных аритмий может быть разделен на две группы: re-entry и эктопия (В. Fink, W. Mandel).
Рис. 123. Схематическое изображение механизма re-entry. Объяснение в тексте.
Сущность механизма re-entry (риентри) заключается в том, что импульс возбуждения повторно входит в регион миокарда или проводящей системы. Создается циркуляция волны возбуждения (теория круговой волны). Реализация повторного входа импульса возбуждения возможна лишь при условии замедленного проведения его или наличия блокады входа. Наиболее частой формой повторного входа импульса является замедленная проводимость или преходящая блокада на периферии (в конечных разветвлениях проводящей системы), где волокна проводящей системы сердца (Пуркинье) контактируют с волокнами сократительного миокарда. Схематически механизм риентри можно представить в соответствии со схемами на рис. 123. На схеме, расположенной слева (I), показано, как импульс свободно проходит по обеим браншам (А и Б.) волокна проводящей системы сердца (Пуркинье). На средней схеме (II) видно, что прохождение импульса по брашне А блокировано и он проходит только по бранше Б. Возврат импульса по бранше А не может быть осуществлен из-за рефрактерности проксимальное блокированного участка. На рис. 123, III показано, что в связи с укорочением времени рефрактерности в блокированном участке и проксимальнее его возможен возврат импульса через браншу А и повторный вход (re-entry) в браншу Б. Образуется круговая волна возбуждения.
Предсердная экстрасистолия
Этот вид аритмии, согласно некоторым авторам, встречается приблизительно у 0,8% детей, посещающих детскую консультацию. Как правило, это здоровые дети, без каких-либо клинических проявлений болезни. При предсердной экстрасистолии преждевременный импульс исходит из эктопического фокуса, локализованного в предсердии. В зависимости от места последнего на электрокардиограмме зубец Р может быть различной амплитуды, морфологии, направления по отношению к изолинии. Направление АР также разное в зависимости от локализации водителя ритма. Экстрасистола — это преждевременное сокращение, но преждевременность различна: если экстрасистолический импульс зарождается очень рано, то данное сокращение наслаивается на предыдущий желудочковый комплекс основного ритма, а при позднем почти приближается к последующему. Морфология зубца Р зависит от локализации эктопического фокуса. Если он расположен около синусового узла, то может и не отличаться от синусового Р. Если же эктопический фокус расположен вблизи атриовентрикулярного соединения, АР направлена вверх и экстрасистолический зубец Р будет инвертирован в отведениях II, III, aVF.
На электрокардиограмме (рис. 124) Наташи Б., 2 лет, отчетливо видны предсердные экстрасистолы по типу тригемении, исходящие из эктопического фокуса вблизи атриовентрикулярного соединения (инвертированный зубец Рп aVF).
Если эктопический фокус экстрасистолы или ритма локализован в верхней части правого предсердия, то на ЭКГ имеются следующие отличительные черты: зубец Р в отведениях от конечностей обычный (положительный), в отведениях У]_4 отрицательный, ось АР направлена влево, вниз и кзади. При левопредсердной локализации эктопического фокуса АР направлена вправо и вперед. Зубец Рх V(S — отрицательный, a PVj — положительный. Инициальный его компонент, направленный вверх, закруглен, терминальный — заостренный («купол и копье»- «щит и меч» — «dome and dart»). Изменения в отведении Vi наиболее важны в определении локализации лево-предсердного ритма или левопредсердной экстрасистолии.
Рис. 124. Электрокардиограмма Наташи Б., 2 лет. Диагноз: гипертензионно-гидроцефальный синдром. Объяснение в тексте.
Рис. 125. Электрокардиограмма Саши П., 2 лет 6 мес. Диагноз: синдром укороченного интервала Р —Q(R). На ЭКГ предсердная экстрасистолическая бигеминия.
Рис. 126. Электрокардиограмма той же девочки Саши П. Зарегистрирована предсердная пароксизмальная тахикардия и единичная предсердная экстрасистола.
Интервал Р — Q(R) при предсердной экстрасистолии может оставаться неизмененным, может быть удлиненным или укороченным. При локализации эктопического пейсмекера вблизи синусового узла продолжительность интервала Р — Q(R) сходна с таковой при синусовом ритме. Он короче, если фокус расположен около атриовентрикулярного соединения. Рано возникающие преждевременные импульсы могут и не реализовываться сокращением желудочков и тогда документируется изолированный зубец Р, который является блокированной предсердной экстрасистолой. В этих случаях необходимо проводить дифференциацию с атриовентрикулярной блокадой II степени. Однако при последней нет преждевременного сокращения, интервал Р — Р остается постоянным и морфология зубца Р не меняется..
Комплекс QRS в типичных случаях предсердной (суправентрикулярной) экстрасистолии не отличается от синусовых циклов. Однако в некоторых наблюдениях, когда экстрасистолический импульс попадает в период рефрактерности одной из ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), комплекс QRS может быть аберрантным (уширенным и деформированным).
Суправентрикулярные экстрасистолы могут быть унифокальными или мультифокальными. Они бывают по типу би-, три,- квадригеминии. На рис. 125 электрокардиограмма девочки Саши П., 21/2 лет, зарегистрирована предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. Морфология зубца Р синусового ритма и экстрасистол существенно отлична.
Клиническое значение суправентрикулярных экстрасистол не однозначно. В большинстве случаев они встречаются у здоровых детей и появляются при эмоциональных нагрузках, физическом перенапряжении (у спортсменов). Однако в 25% наблюдений предсердные экстрасистолы имеют место у детей с органическими заболеваниями сердца, страдающих миокардитами, и нередко сочетаются с другими формами нарушения ритма сердца. На рис. 126 представлена электрокардиограмма во II отведении той же девочки, Саши П., 21/2 лет (см. рис. 125), на которой зарегистрированы периоды чередования предсердной пароксизмальной тахикардии и предсеолной экстрасистолии.
