Электрокардиограмма недоношенных детей - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
К недоношенным относятся новорожденные с массой тела ниже 2500,0 г и длиной туловища менее 45 см. Количество недоношенных значительно в популяции новорожденных и колеблется в пределах 4—16,6% [Тур А. Ф., 1967- Сот- никова К. А., 1968- Кравец Э. М., Новикова Е. Ч., 1979- Хазанов А. И., 1981]. Имеются страны, в которых недоношенные составляют до 34,7% всех новорожденных [Riegel К., 1970, и др.]. На долю недоношенных детей падают значительный процент заболеваемости и смертности, различные пороки развития и другая патология. Учитывая, что функциональное состояние сердечно-сосудистой системы недоношенных во многом определяет прогноз жизни как при естественном их развитии, так и особенно при различных заболеваниях, интерес к органам кровообращения со стороны исследователей проявлялся давно. В частности, внимание привлекали электрокардиограммы. Начиная с 1913 г. [Noeggerath С., 1913] появляются работы, так или иначе освещающие особенности электрокардиограммы недоношенных детей. В настоящее время трудно перечислить все исследования, посвященные изучению этого вопроса. Среди них много отечественных [Кубергер М. Б., 1962- Сотникова К. А., 1967- Новикова Е. Ч., 1969] и зарубежных [Burgnard Е., Wunnerlich А., 1926- Morgan В. et al., 1965- Church S. et al., 1967- Capen-Scnach- ner E., Weith E., 1970- Bein G. et al, 1977, и др.] работ.
Мы проводили электрокардиографическое обследование в динамике 120 недоношенных детей (табл. 11). Среди последних на момент регистрации электрокардиограммы не было больных. Одновременно записывались векторкардиограммы в пятиплоскостной системе И. Т. Акулиничева и трех ортогональных отведениях по А. А. Попову. Общее состояние оценивалось по клиническим критериям, данным лабораторных и рентгенологических исследований.
Существует мнение о том, что электрокардиограммы недоношенных сохраняют присущие им особенности в течение 2 нед постнатального периода, а затем разница электрокардиографических показателей у детей с массой при рождении менее 2.5 кг и с обычной исчезает. К таким особенностям авторы относят широкий диапазон в отклонении вектора QRS, заостренный зубец Р, малую амплитуду у зубцов комплекса QRS, снижение сегмента ST более, чем обычно, в прекардиальных отведениях, снижение амплитуды зубца Т в течение продолжительного времени, большую лабильность частоты сердечных сокращений.
Клиническая векторэлектрокардиография детского возраста. М., «Медицина», 1972.
Укорочение интервала Р —R иногда наблюдается и вследствие замедления синоатриальной проводимости.
Или монотонного водителя ритма.
Т а б л и ц а 11
Возрастно-весовой состав обследованных недоношенных детей
Масса детей при рождении (г) | Возраст детей в момент обследования | |||||
до 2 дней | 10 дней | 1 мес | 3 мес | 3 лет | Всего | |
1001-1 500 | 8 | 5 | 4 | 4 | 15 | 36 |
1 501-2000 | 6 | 3 | 7 | 8 | 17 | 41 |
2001-2 500 | 6 | 6 | 5 | 6 | 20 | 43 |
Итого | 20 | 14 | 16 | 18 | 52 | 120 |
Наши данные позволяют лишь частично согласиться со сказанным. Особенности, характерные для недоношенных, на электрокардиограммах сохраняются существенно дольше 2 нед. Видимо, они связаны с тем, что ускоренная и более значительная прибавка массы тела pi дозревание других систем в условиях изоляции от организма матери требуют высокого уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. Пестрота представленных в литературе индивидуальных электрокардиографических показателей связана с неоднородностью изучаемых групп (различный акушерский анамнез, сроки внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в первые дни постнатального периода, и др.).
Ритм сердечных сокращений у недоношенных правильный, синусовый. Колебания его не превышают 6 — 7%. Частота сердечных сокращений в первые 2 сут равна 180-200 уд/мин. В течение последующей недели пульс урежается до 120—140 уд/мин. После 3 мес жизни у недоношенных частота сердечных сокращений такая же, как у доношенных, с той лишь разницей, что у первых отмечается выраженная лабильность пульса. Ответ на незначительную нагрузку сопровождается учащением пульса на 10—12 ударов более, чем у доношенных. Аритмий не наблюдается. Однако при длительной регистрации электрокардиограмм в одном из отведений можно уловить изменение ритма сердечных сокращений, возникающих спонтанно и не совпадающих с фазами дыхания (медленные волны). При рождении у всех недоношенных имеет место низковольтная ЭКГ, которая держится в течение 10—12 дней. Однако степень ее выраженности меньше, чем у плода. Низкая биоэлектрическая активность, видимо, связана с изменениями в миокарде. При гистологическом исследовании умерших и недолго болевших недоношенных детей имели место различные отклонения в структурных элементах миокарда. Изменения эти исчезают приблизительно к 10—14 дню постнатального периода, и низковольтная кривая сменяется нормальной или даже высоковольтной. У недоношенных, как и у плодов, увеличение амплитуды зубцов электрокардиограммы следует рассматривать как общий прогностически благоприятный признак и, наоборот, уменьшение амплитуды — неблагоприятный прогноз.
Вектор Р ориентирован влево и назад. Направление суммарного предсердного вектора во фронтальной плоскости находится в пределах сектора +20 -т- +60 . Наибольшая амплитуда зубца Р у недоношенных детей первых 2 нед жизни регистрируется во II стандартном отведении.
На фоне низковольтной кривой зубец Р кажется большой амплитуды и, видимо, соответствует увеличенным предсердиям (больше левому). Уширение зубца Р встречается редко. Интервал P-Q в первые сутки-двое равен 0,10-0,11 с, а затем увеличивается до 0,11 с —0,12 с.
Интервал QRS равен 0,04 с — 0,07 с. При этом в первые сутки он имеет максимальное значение. Зубец Q. как правило, документируется в отведениях II, III и aVF. В 11% наблюдений он встречался в отведении V3R и приблизительно с такой же частотой регистрировался в отведении aVR. Зубец Q не уширен, амплитуда его не превышает 3 мм, за исключением отведения aVR, где он может достигать 5 — 6 мм.
Зубец R низкоамплитудный в отведениях I и aVL. В отдельных наблюдениях в первые дни жизни амплитуда его не превышала 1—2 мм. Наибольшая амплитуда зубца R - в отведениях II, III, aVF. В половине наблюдений такой же высоты зубец R документируется в правых и крайних правых прекардиальных отведениях. Средняя амплитуда его в указанных отведениях достигает 8-10 мм.
Рис. 57. Электрокардиограмма ребенка Б., возраст 4 дня. Объяснение в тексте.
Рис. 58. Электрокардиограмма девочки Г., возраст 7 дней. Объяснение в тексте.
Зубец S достаточной амплитуды (до 10 мм) в I, aVL и в прекардиальных отведениях начиная с V2. У 30% недоношенных зубец S регистрировался и в отведениях V3R, Vj. Такая закономерность регистрации зубца S (прекардиальный вариант S-гипа кривой) позволяет считать ее электрокардиографической особенностью недоношенных детей и, видимо, обусловлена необычным положением сердца в грудной клетке. Как правило, особенность эта не улавливается у недоношенных детей после 2 — 3-недельного возраста. Направление AQRS во фронтальной плоскости в первые дни жизни недоношенных ограничено сектором +90° -г + 130 - в единичных наблюдениях ^lcl достигает +150 4-+160е. В последующие дни z_oc не превышает + 100 . У глубоко недоношенных детей (с массой тела до 1 500.0 г) встречаются электрокардиограммы, на которых документируется нормальное положение электрической оси сердца.
Сегмент ST регистрируется на изолинии и только в 10—12% наблюдений в. левых прекардиальных отведениях несколько приподнят (на 1—2 мм) выпуклостью кверху. Корреляции между тяжестью состояния недоношенных и этими находками найти не удается.
Интервал Q — Т в среднем составляет 0,22 с — 0,24 с и несколько продолжительнее должного при соответствующей частоте сердечных сокращений.
Зубец Т в первые сутки жизни низкоамплитудный, нередко сливается с изолинией и в 16% наблюдений был отрицательным в большинстве отведений. В дальнейшем (через 4 — 6 — 8—10 дней) при благоприятном течении постнатального периода амплитуда зубца Т увеличивается.
Мальчик Б., возраст 4 дня, родился глубоко недоношенным с массой 1 350 г. На электрокардиограмме (рис. 57) ритм синусовый, правильный с частотой 186 сокращений в 1 мин. Р — Q — 0,12 с- QRS - 0,06 с- Q - Т - 0,22 с (N-0,22). zLoc=+78°. Прекардиальный S-тип электрокардиограммы. Зубец Т отрицательный в правых прекардиальных отведениях. Типичный вариант кривой для недоношенных детей такого возраста и массы тела.
Девочка Г., возраст 7 дней- масса тела при рождении 1 800 г, к моменту регистрации электрокардиограммы общее состояние ребенка удовлетворительное, масса тела 1920. На электрокардиограмме (рис. 58) ритм синусовый, правильный с частотой 158 сокращений в 1 мин- Р —Q — 0,10 с- QRS - 0,06 с- Q-T-0,24 с (N-0,24).+110°. Прекардиальный S-тип электрокардиограммы, отрицательные зубцы У в грудных отведениях. Типичный вариант кривой для недоношенных детей недельного возраста.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
Электрокардиограмма доношенных детей периода новорожденности своей необычной структурой привлекала внимание исследователей еще на заре внедрения метода в практику лечебных учреждений. Первые электрокардиограммы новорожденных были записаны G. Nicolai и Е. Funaro в 1908 г. Затем более подробно были описаны особенности электрокардиограммы периода новорожденности A. Nadrai (1939). В последние десятилетия интерес к изучению электрокардиограмм доношенных новорожденных продолжает оставаться высоким [Мазо Р. Э., 1961- Шамсиев С. Ш., 1966- Осколкова М. К., 1979- Gasul В., 1966- Walsh S., 1969- Stoermer J., Heck W., 1971- Marriott S., Tarlo P. et al., 1971- Sandhage K., 1978 и др.].
На первых порах диагностические и прогностические заключения по данным электрокардиограмм у новорожденных основывались на малочисленном эмпирически собранном материале, и в связи с этим они имели весьма скромное значение в общей клинической оценке детей первых дней жизни. По мере накопления материала, изучения постнатальной перестройки гемодинамики вообще и малого круга в частности с помощью прямых методов исследования, методов функциональной патоморфологии удалось научно интерпретировать быстро изменяющиеся показатели электрокардиограммы. В периоде новорожденности более, чем в других периодах детства, физиологические функции укрепляются и относительно быстро меняются. Все это сказывается на электрокардиографических показателях. J. Stoermer и W. Heck (1971) указывают, что на электрокардиограммы новорожденных, не всегда четко разграничиваясь, влияют три группы факторов: гемодинамические, ростовые и экстракардиальные. Так как влияние последних протекает неравномерно во времени периода новорожденности, то, естественно, электрокардиограмма будет иметь различную структуру в течение первого месяца жизни. Закономерность динамики электрической активности миокарда у детей периода новорожденное ги описана нами как «векторкардиографический синдром правого желудочка у новорожденных детей» (1970). Изменение электрической активности миокарда происходит в следующие сроки: первые 2 сут жизни, 3 —11(15)-е сутки и 12(16) —30-е сутки, Такое разделение позволяет более подробно изучить и обоснованно интерпретировать, с позиции электрофизиологии и физиологии, особенности электрокардиограммы детей периода новорожденности. Кроме того, определяются более «жесткие» границы колебаний отдельных показателей. Доказано [Saling В.. 1960], что градиент давления в пользу легочной артерии, постепенно ослабевая, сохраняется в первые дни постнатального периода. К моменту рождения у новорожденных с массой тела 3,0 кг и более масса свободных стенок правого желудочка превышает таковую левого. В течение всего периода новорожденности давление в легочной артерии сохраняется на уровне 45 — 48 мм рт. ст. [Peltonen Т., Hirvohen L., I960], что вдвое больше, чем у взрослых. К 11 —15-му дням внеутробной жизни функционально или анатомически закрываются плодовые коммуникации. Все это дало основание рассматривать электрокардиограмму новорожденных дифференцированно: первые 2 сут, 3 —11-й день жизни, 12 —30-й день жизни.
