Синдром легочного сердца - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Под условным понятием «синдром легочного сердца» мы объединили изменения сердца у детей, первопричиной которых являются патологические процессы в легких речь идет об острых и хронических воспалительных заболеваниях в легких, бронхиальной астме, тромбоэмболиях легочной артерии, некоторых врожденных наследственных легочных заболеваниях и др. Классификация этих заболеваний — самостоятельный и большой вопрос. Частично мы его обсуждали в предыдущих работах (1977, 1976, 1979 и др.).
Здесь коснемся лишь диагностики легочного сердца с помощью электрокардиографии.
Классическое острое легочное сердце у детей развивается при ожоговой болезни генез его многофакторный, однако ведущая роль в его возникновении, как нам представляется, принадлежит эмболии легочной артерии. В результате разрушения жировой клетчатки, коагуляции белковых структур и других факторов в бассейн легочной артерии поступает множество эмболов, которые и ведут к развитию острого легочного сердца. Автору приходилось видеть, как в течение короткого времени меняется в этих случаях электрокардиограмма. Вначале (буквально в первые часы термического ожога) имеет место резчайшая перегрузка правых отделов сердца, которая в последующем (при благоприятном течении процесса) исчезает. Видимо, аналогичное явление может иметь место при остро развившейся эмфиземе легких, синдроме дыхательных расстройств у новорожденных и др. л в единичных случаях при острых пневмониях. При последних скорее развивается подострое легочное сердце. И наконец, хроническое легочное сердце у детей может развиться при длительно существующих заболеваниях легких.
Близко к этой патологии стоят обструктивные заболевания в верхних дыхательных путях (хронические аденотонзиллиты), которые также могут дать картину хронического легочного сердца.
Рис. 218. Рентгенограмма органов грудной клетки Лили К., 3 лет. Диагноз: правосторонняя пневмония. Объяснение в тексте.
Рис. 219. Электрокардиограмма Лили К., 3 лет (Диагноз см. рис. 218), тяжелое состояние.
3-й сутки заболевания. Объяснение в тексте.
Рис. 220. Электрокардиограмма Лили К., 3 лет, на 6-е сутки заболевания. Объяснение в тексте
Изменения на электрокардиограмме при остром, подостром и хроническом легочном сердце сводятся к появлению признаков, указывающих на перегрузку и гипертрофию правых отделов сердца. Выраженность этих признаков не всегда коррелирует с клиническими и рентгенологическими находками.
221. Электрокардиограмма Лили К., 3 лет, перед выпиской из стационара. Объяснение в тексте.
222. Электрокардиограмма Сережи Г., 1 года. Диагноз: двухсторонняя пневмония, тяжелая форма, 1-й день заболевания. Объяснение в тексте.
Нередко (особенно при ателектазах, плевральных выпотах, деформациях грудной l . гки и др.) признаки перегрузки (гипертрофии) перекрываются позиционными факторами. Трудности в диагностике перегрузки сердца возникают у детей периода гюрожденности, когда имеет место «физиологическая перегрузка правых отделов
Рис. 223. Электрокардиограмма Сережи Г.. 1 года (диагноз см. рис. 222), на 4-е сутки заболевания. Объяснение в тексте.
признаки перегрузки отчетливые. Конечно, эти изменения имеют место у детей : выраженной дыхательной недостаточностью при тяжелых и среднстяжелых формах пневмоний. Обычно документируется перегрузка объемом. На электрокардиограмме регистрируются rSr` или RSr`, или RSR` комплексы в правых прекардиальных отведениях. Однократно записанные электрокардиограммы могут позволить трактовать эти находки как неполную или полную блокаду правой ветви предсердножелудочкового пучка (Гиса). Однако в большинстве случаев (если последней не было на исходной ЭКГ) эти явления преходящи и обусловлены перегрузкой выходного отдела правого желудочка (синдром правого наджелудочкового гребешка
Рис. 224. Электрокардиограмма Сережи Г., 1 года, в день выписки из стационара.
Рис. 225. Электрокардиограмма Оксаны О., 4 мес. Диагноз: двухсторонняя пневмония, разгар заболевания. Объяснение в тексте.
Приводим еще одно наблюдение.
Мальчик Сережа Г., 1 года, двухсторонняя очаговая пневмония, тяжелая форма, дыхательная недостаточность. В первый день заболевания на электрокардиограмме (рис. 222) имеются признаки повышенной электрической активности правого желудочка. На 4-е сутки заболевания, в разгар его (рис. 223), определяется полифазный комплекс QRSHI v, (тип SiQii и RsrYyj) глубокий и симметричный Tv . Все это указывает на развившуюся объемную перегрузку правого желудочка, и одновременно имеются данные о повышении электрической
Рис. 226. Электрокардиограмма Оксаны О., 4 мес, выздоровление. Объяснение в тексте.
Рис. 227. Электрокардиограмма Ани С, 7 лет. Диагноз: хроническая пневмония.
Объяснение в тексте.
активности миокарда левого желудочка (высокие Rv56> а также блокада 2:1 в V2_- В день выписки из стационара на электрокардиограмме (рис. 224) документируется нормализация показателей..
При обследовании более 200 детей раннего возраста с острой пневмонией синдром перегрузки правого желудочка документировался в 45% наблюдений а случаях тяжелого и среднетяжелого течения заболевания.
Рис. 228. Электрокардиограмма Сережи К., 1 года. Диагноз: первичная легочная гипертензия. Объяснение в тексте.
При деструктивных формах пневмонии и септических состояниях с пневмониями синдром перегрузки правых отделов сердца, регистрируется только в 8 — 10% наблюдений, а преобладают признаки глубоких дистрофических изменений в миокарде л нарушения сердечного ритма.
Оксана О., 4 мес. Диагноз: тяжелая двухсторонняя пневмония.
На электрокардиограмме (рис. 225): на фоне синусовой аритмии глубокие дистрофические изменения в миокарде (сглаженные и отрицательные зубцы Т, особенно в прекардиальных отведениях). Признаки умеренной перегрузки правых отделов сердца (глубокие отрицательные TV[_, и смещение сегмента ST книзу). По выздоровлении перед выпиской
из стационара (рис. 226) морфология электрокардиографической кривой соответствует варианту нормы детей этого возраста, сохраняется синусовая тахикардия. Быстрая динамика электрокардиографических показателей утверждает дистрофический, а не воспалительный их характер.
При обследовании детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких выявлена легочная гипертензия в 34 —38 % случаев, подтвержденная зондированием.
Рис. 229. Вектор-электрокардиограмма ребенка M., 3 мес. Диагноз: синдром Wilson —Mikity. Объяснение в тексте.
Более выраженные изменения на электрокардиограмме встречаются приблизительно в 6 — 8% всех случаев. Кроме описанных, имеют место признаки увеличения правого предсердия, более отчетливый Sm ш тип кривой, сочетающийся с глубокими Sy5 .
R-тип гипертрофии миокарда правого желудочка нам не встретился. Отклонение AQRS вправо обычно выражено нерезко (до +90 - 95 ).
Более яркие электрокардиографические изменения имеют место при врожденных поражениях легких и легочных сосудов.
Ребенок Сережа К., 1 года. Диагноз: врожденная первичная легочная гипертензия, подтвержденная на аутопсии. При жизни давление в правом желудочке 115 55 мм рт. ст., з легочной артерии 110/45 мм рт. ст.
На векторкардиограмме (рис. 228) определяется выраженная гипертрофия миокарда правого желудочка. Петля QRS смещена в верхние октанты системы координат (больше и передневерхние), изменено направление записи петли QRS во II и III проекциях на ЭКГ: высокие зубцы R в отведениях III, aVR, W и V4R. Заключение: гипертрофия правого
желудочка. На аутопсии толщина свободной стенки правого желудочка 1 см- левого - 0,6 см. Порок сердца не обнаружен.
Ребенок М., 3 мес. Диагноз: интерстициальная мононуклеарная очаговая фиброзирующая пневмония (синдром Wilson — Mikity). На аутопсии обнаружены эмфизема легких и склероз сосудов, клеточная инфильтрация мононуклеарными клетками, резкая гипертрофия миокарда правого желудочка.
На векторэлектрокардиограмме (рис. 229) признаки гипертрофии миокарда правого желудочка (R-тип гипертрофии по ЭКГ и ВКГ - z_a= +110°).
