Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

В первые часы жизни отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 100 до 120 в 1 мин. Затем ритм учащается. Только у 9 из 60 детей, наблюдавшихся нами, к концу 2-х суток учащения ритма не наблюдалось. Продолжительность зубца Р колеблется в пределах 0,05 — 0,07 с. Отмечается несколько заостренная вершина его в отведениях И, III, aVF. Записывается зубец Р ровной линией без зазубрин и не встречается двугорбость. Зубец Р, как правило, положительный в стандартных отведениях и aVF- снижение его амплитуды вплоть до изолинии имеет место в отведениях II, aVF (табл. 12).
Интервал Р — Q составляет в среднем 0,10 с (0,08 — 0,013).
Зубец Q отсутствует в отведениях I, У1<2,з> V4R и может отсутствовать в отведениях II, III, aVR, aVL, aVF, а также в левых прекардиальных. Наибольшая амплитуда зубца Q имеет место в III стандартном отведении и может достигать 7 мм. Длительность (ширина) его не превышает 0,03 с.
Вектор R ориентирован вправо — вперед — вниз (вверх). Направление вектора R находится в пределах сектора +90 -г + 170е (соответствующее значение угла а). Амплитуда зубца R значительно варьирует в зависимости от отведения. Наиболее высокий зубец R регистрируется в отведениях III, aVF, И, правых и средних прекардиальных.
Зубец S встречается не во всех отведениях. Наиболее выражен он в I, aVL и левых грудных отведениях. Однако довольно часто (у 11 из 38) у доношенных детей первых дней жизни встречается синдром Si Sn Sm. Выше указывалось, что он может встречаться как у здоровых детей, так и быть выражением право- желудочковой гипертрофии. У новорожденных детей первых двух дней жизни синдром Si Sjj Sm следует рассматривать как признак физиологической правожелу- дочковой гипертрофии.
Девочка Г., возраст 7 ч, масса тела 2 900 г, длина 49 см, окружность грудной клетки 34 см. На электрокардиограмме (рис. 59): ритм синусовый, правильный с ЧСС — 116 в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо (z_a = +140°), Р —Q = 0,11 с, QRS = 0,06 с (V5), Q - Т = 0,30 с (норма), СП = 58 %. TV] - V4R - положительный -
особенность электрокардиограмм детей первых двух дней жизни. RV], V4R высокие.
Si Sjj Shi-тип ЭКГ. Характер вариабельности зубца противоположен зубцу R.
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S у новорожденных

Зубец Т у детей первых дней жизни крайне изменчив. Непосредственно при рождении (в первые минуты жизни) он положительный в отведениях от конечностей. Затем, спустя несколько часов, амплитуда его существенно уменьшается вплоть до слияния с изоэлектрической линией. Эту особенность электрокардиограммы описывают и другие авторы [Stern L., Lind J., 1960]. Другой особенностью зубца Т у новорожденных первых дней жизни следует считать то, что он положительный в правых прекардиальных отведениях. При этом в первые часы положительный зубец Т наблюдается у всех детей (наши данные), а к концу 2-х суток

Рис. 59. Электрокардиограмма и векторкардиограмма девочки Г., возраст 7 ч. Объяснение в тексте.
Т а б л и ц а 12
первых двух дней жизни (мм)

он оставался таковым у 3/4 наблюдавшихся. В левых прекардиальных отведениях в половине случаев зубец Т отрицательный или двухфазный с одной отрицательной волной. Эти особенности зубца Т нельзя рассматривать как патологические отклонения. Вместе с тем некоторые авторы [Lind J., 1960- Walsh S., 1964, и др.] считают, что указанная особенность зубца Т отражает состояние функционирования плодовых коммуникаций (открытое овальное окно и открытый артериальный проток). Следует также отметить, что в правых прекардиальных отведениях динамика направленности зубца Т более торпидная, чем в левых. Учитывая чрезвычайную амплитудную лабильность зубца Т в первые 2 сут жизни новорожденных, мы ограничимся только описанием его особенностей и не приводим цифровые данные.

Рис. 60. Электрокардиограмма и векторкардиограмма девочки К., возраст ч.
Объяснение в тексте.
Электрическая ось сердца (A QRS) у детей первых двух дней жизни без исключения отклонена вправо и в среднем угол а составляет +132 при крайних значениях +90 -^+170°, что совпадает с данными большинства исследователей. В дальнейшем, как это будет показано, идет постепенное уменьшение угла a QRS.
Интервал Р — Q в первый день в среднем составляет 0,11 с и затем постепенно укорачивается к концу 2-х суток (до 0,10 с). Однако не всеми авторами подтверждаются такие находки. Например, S. Walsh (1963) указывает на прогрессивное, по мере роста ребенка, увеличение продолжительности интервала Р — Q. Другие же авторы приводят средние показатели за весь период новорожденности.
Продолжительность интервала QRS у новорожденных в первые сутки в среднем составляет 0,06 с, а к концу 2-х уменьшается до 0,055 с. Следует отметить, что в отведениях III стандартном, aVF, правых и крайних правых прекардиальных имеет место деформация комплекса QRS в виде узловатости или реже расщепления его.
Продолжительность времени внутреннего отклонения иногда трудно рассчитать в связи с узловатостью или расщепленностью комплекса QRS. В случаях достоверности расчета время внутреннего отклонения в среднем равняется 0,025 с (0,015 — 0,045 с) в правых прекардиальных отведениях и 0,011 с (0,010 — 0,025 с) в левых.
Интервал Q — Т имеет продолжительность в среднем 0,28 с. Крайние значения его находятся в пределах 0,20 — 0,29 с и мало отличаются от таковых у детей последующих дней жизни.
В качестве примера приводим следующую иллюстрацию.
Девочка К., возраст 5 ч. Родители здоровы. Масса тела — 3 400 г, длина — 52 см. Со стороны сердечно-сосудистой системы без отклонения от нормы. На электрокардиограмме (рис. 60): ритм синусовый, правильный, ЧСС — 120 в 1 мин. Электрическая ось отклонена вправо (z.a= +117°). Глубокий зубец S в отведениях I стандартном, aVL и V5 и высокий зубец 1цj, aVF, Vj, V4R, что указывает на правожелудочковую гипертрофию. Зубец Т на изолинии во всех отведениях, кроме г] и V4R, где он положительный, и в левых прекардиальных, где зубец Т отрицательный. Вариант нормальной электрокардиограммы ребенка в возрасте первых 2 сут.
Нормальная электрокардиограмма детей > в возрасте 3-11(15) дней
В этом периоде новорожденности происходит дальнейшая (см. выше) постнатальная перестройка гемодинамики, что неизбежно приводит к структурным изменениям электрокардиограммы. Прежде всего учащается ритм сердечных сокращений. В среднем частота сердечных сокращений составляет 136 в 1 мин. Однако следует отметить лабильность этого показателя. При длительной регистрации электрокардиограммы можно отметить существенные колебания частоты сердечных сокращений (до ± 30 в 1 мин.), даже в состоянии полного покоя. Смена фаз относительно синусовой брадикардии и тахикардии не имеет закономерного характера, равно как и частотные показатели. Колебания частоты сердечных сокращений не связаны с актом дыхания, что позволяет считать ошибочной описанную некоторыми авторами дыхательную аритмию у новорожденных. Наиболее выраженные колебания частоты сердечных сокращений наблюдаются у детей первой недели жизни. У детей 8 — 15 дней ритм становится более стабильным: Следует отметить также, что при «нагрузочных состояниях» частота сердечных сокращений меняется. Так, например, во время крика ритм учащается, во время рвоты уре- жается. Сказанным хочется подчеркнуть приспособительную деятельность синусового узла, направленную на установление оптимального соотношения между притоком и оттоком крови. Если учесть еще в этом периоде возможный сброс крови на уровне предсердий, то становятся понятными колебания ритма сердечных сокращений, связанные с медленными волнами. Нам представилось необходимым остановиться более подробно на этом вопросе.

Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у новорожденных 3—11 (15) дней жизни
Таблица 13

Нередко (приблизительно в 6% наблюдений) у детей рассматриваемого возраста имеют место единичные экстрасистолы. Возможно, число их больше. Для этого необходимо проводить мониторную регистрацию электрокардиограмм. По нашим наблюдениям, экстрасистолы были единичные желудочковые, чаще левожелудочковые. При динамическом в течение месяца наблюдении за детьми, у которых обнаружены экстрасистолы, отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы не определялось, и в дальнейшем в различные сроки эти экстрасистолы самостоятельно исчезли. Некоторыми авторами [Sandhage К., 1969] описаны экстрасистолы напряжения: экстрасистолы закономерно появлялись во время крика.
Зубец Р обычно представлен одной вершиной, записывается ровной линией. Продолжительность его несколько короче, чем в первые сутки жизни и в среднем составляет 0,05 с (0,04 — 0,06 с). Амплитуда его мала в отведениях III и aVL, редко (3 %) в этих отведениях наблюдается отрицательный зубец Р. По сравнению с детьми первых 2 дней жизни амплитуда зубца Р во всех отведениях заметно снижается. Такая динамика структурных показателей зубца Р связана с улучшением проводимости по мускулатуре предсердий и уменьшением внутрипредсердного давления. Данные о высоте зубца Р по отведениям, как и других зубцов, представлены в табл. 13.
Интервал Р — Q на 3 —4-е сутки жизни несколько удлиняется (в среднем 0,11 с), а затем в последующие дни рассматриваемого периода укорачивается (в среднем составляет 0,09 с). Установить корреляционную зависимость между длительностью интервала Р — Q и частотой сердечных сокращений в этом периоде детства не удается. Эти наблюдения согласуются также с данными других авторов [Bein G. et al., 1977, и др.].
Зубец Q встречается в половине, случаев во II, III и aVF отведениях. Он регистрируется также в левых прекардиальных отведениях, и амплитуда его имеет тенденцию к увеличению по сравнению с детьми первых 2 дней жизни. Наличие зубца Q в левых прекардиальных отведениях составляет одну из особенностей электрокардиограмм доношенных новорожденных в возрасте 3 — 11 дней. Зубец Q небольшой амплитуды может наблюдаться у детей 3 — 4 — 5 дней жизни в I стандартном и aVL отведениях. Наличие зубца Q в правых прекардиальных отведениях должно скорее всего рассматриваться как патологический признак. Однако есть мнение о том, что наличие зубца Q в правых грудных отведениях является необычным, но нормальным вариантом электрокардиограммы периода новорожденности. В таких случаях сердце должно располагаться горизонтально на плоскости диафрагмы с несколько приподнятым кверху основанием.
Особенностью зубца R в данном возрастном периоде следует считать постепенное уменьшение амплитуды в правых прекардиальных отведениях и увеличение в левых. Уменьшается также амплитуда зубца R в отведениях aVR и III стандартном. У Vio всех наблюдавшихся нами новорожденных можно было отметить «чистый» R-тип электрокардиограммы (без наличия S) в отведении V,, не связанный с патологической правожелудочковой гипертрофией.
Зубец S имеет такую, как и зубец R, по противоположную по знаку, динамику. Заметны нарастание амплитуды в правых прекардиальных отведениях и уменьшение в левых. Существенно уменьшается также амплитуда зубца S в отведениях aVL, однако он еще остается наибольшим зубцом комплекса QRS в этих отведениях.
Деформаций комплекса QRS не наблюдается в I стандартном и левых прекардиальных отведениях. Довольно часто регистрируются зазубрины на нисходящем колене зубца R или восходящем — зубца S, не превышающие, как правило, 2 мм. По мнению J. Stoermer и W. Heck (1971), более выраженные (от 5 мм и более) деформации зубцов R и S, узловатости комплекса QRS в двух и более отведениях должны рассматриваться как патологический признак. В единичных наблюдениях документируется комплекс QRS в виде буквы «М».

Рис. 61. Электрокардиограмма новорожденного Д. в возрасте 5 ч (а)- и в возрасте 5 дней (б). Объяснение в тексте.
Электрическая ось сердца отклонена вправо (z_a= +119 ). Следовательно, степень отклонения вправо менее выражена, чем в предыдущей группе. Продолжительность интервала QRS остается такой же, как у детей первых 2 дней жизни и составляет в среднем 0,05 с.
Какой-либо связи между продолжительностью интервала QRS и частотой сердечных сокращений установить не удается. Однако в литературе [Nadas А.. 1966, и др.] указывают на наличие такой зависимости.
Сегмент ST довольно часто смещен по отношению к изолинии. Однако к концу рассматриваемого периода число детей со смещением сегмента ST уменьшается.
У детей в возрасте 3 — 4 — 5 дней наблюдается смещение сегмента ST вверх от изолинии в отведениях I, II, aVF и иногда в aVL. Амплитуда смещения, как правило, не превышает 0,5—1 мм. В левых прекардиальных отведениях подъем сегмента выше изолинии задерживается на более продолжительный срок (до конца рассматриваемого периода).
Обычно сегмент ST имеет выпуклую форму. В правых прекардиальных отведениях вплоть до V4 сегмент ST смещен книзу. Патологическим следует считать смещение сегмента ST, превышающее 2 мм. Некоторые авторы [Heck W., 1959- Sandhage К., 1969, и др.] патологическим считают смещение сегмента ST на 1 мм и более.
Низкая амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей — одна из особенностей электрокардиограммы новорожденных 3—11 дней жизни. Вектор Т во фронтальной плоскости направлен под углом + 50°, т. е. ближе к положительному полюсу II отведения. Ти > Т{ > Тш (см. табл. 16). В правых прекардиальных отведениях документируется отрицательный зубец Т, а в левых он становится положительным. Положительный зубец Т в правых прекардиальных отведениях у детей данного возраста встречается крайне редко. Изолированный отрицательный зубец Т в правых прекардиальных отведениях не может рассматриваться как патологический признак.
Интервал Q — Т колеблется в широких пределах (0,19 — 0,30 с) и в среднем (составляет 0,26 с.
В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения. Для наглядности представляем две электрокардиограммы одного и того же мальчика в возрасте
5 ч (рис. 61, а) и в возрасте 5 дней (рис. 61,6).
Мальчик Д., доношенный, масса тела при рождении 3 900 г, рост 53 см, окружность I рудной клетки 34 см. Со стороны сердечно-сосудистой системы без особенностей. На рис. 61, а- ритм синусовый, 120 сокращений в 1 мин. Графика электрокардиографической кривой гипична для детей первых двух дней жизни. Низкая амплитуда зубца Г во всех отведениях и положительный зубец Т в правых грудных отведениях.
В возрасте 5 дней (рис. 61,6) графика кривой несколько изменилась: возрос общий вольтаж зубцов, особенно зубца Т- он стал отрицательным в отведении Vj — V4R, отмечается смещение сегмента STII V6. Вариант электрокардиограммы, типичной для детей в возрасте 3 — 11 дней.
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 12(16)—30 дней
Данный период развития организма новорожденного характеризуется изменением в соотношении левых и правых сил в общем электробалансе сердца. Анатомическое закрытие плодовых коммуникаций и нарастание массы миокарда левого желудочка составляют основу факторов, влияющих на показатели электрокардиограммы /Существенны ми электрокардиографическими особенностями следует считать указания на возросшую биоэлектрическую активность миокарда левого желудочка (изменение в соотношении R/S как в I —III стандартных, так и в правых — левых прекардиальных отведениях. Ритм сердечных сокращений становится более стабильным и амплитуды зубца Т более высокими.
В табл. 14 приведены амплитудные характеристики зубцов Р, Q, R, S, Т по отведениям.
Оля И., возраст 22 дня. Диагноз: здорова. На электрокардиограмме (рис. 62) типичная графика кривой детей этого возраста. Отчетливо наросло влияние заднелевых сил (увеличились RI>avi. и особенно Pv~- zicx= +75°). Остаются еще высокими

Т а б л и ц а 14
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у новорожденных 12(16) - 30 дней жизни

Рис. 62. Электрокардиограмма Оли И., возраст 22 дня. Объяснение в тексте.