Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
В последние годы оправданно возрос интерес педиатров к проблеме неревматических миокардитов (кардитов). Диагностика последних представляет известные трудности.
В распознавании кардитов электрокардиографии отводится видное место, хотя специфических критериев в диагностике той или другой формы практически не существует.
На современном уровне знаний все неревматические кардиты делятся на две большие группы: а) врожденные и б) приобретенные [Белоконь Н. А., 1980].
В свою очередь, среди врожденных кардитов автором выделены ранние внутриутробные поражения (изолированный фиброэласгоз эндомиокарда и сочетанный фиброэластоз эндомиокарда) и поздние. Приобретенные кардиты, coi ласно данным Н. А. Белоконь, делятся на три формы: 1) острые, 2) под острые и 3) хронические.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ВРОЖДЕННЫХ КАРДИТАХ
Изолированный фиброэластоз эндомиокарда
Изолированный фиброэластоз эндомиокарда может быть в двух формах: ИФЭ без признаков воспаления и постмиокардитический эластофиброз.
Изолированный фиброэласгоз без признаков воспаления. Наряду клиническими данными (одышка, кардиомегалия, глухость гонов, систолический шум, тахикардия и др.), электрокардиография играет важную роль в постановке диагноза ИФЭ без признаков воспаления.
Общими электрокардиографическими признаками изолированного фиброэластоза эндомиокарда являются: синусовая тахикардия, высоковольтная кривая (QRS), смещение сегмента ST ниже изолинии (иногда значительное), нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка. Признаки поражения правых отделов сердца (если нет тотального фиброэластоза) имеют место в 30 — 35% наблюдений.
Рис. 230. Электрокардиограмма Кати Н., 31/2 мес. Скорость движения ЭКГ- ленты 25 мм/с. Объяснение в тексте.
Катя Н., З1 2 мес. Диагноз: врожденный фиброэластоз эндомиокарда. На электрокардиограмме (рис. 230) : ритм синусовый, правильный. Вертикальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (высокие Ry. 6 — отдельные комплексы в У6 равны или больше, чем в V5,
глубокие SVl_4) с субэндокардиальной ишемией (смещение
сегмента S — Ty V6,n ш книзу и отрицательные зубцы Ту5 6
S —Т кверху в Vi 2 при положительных зубцах Т в последних отведениях) левого желудочка.
В возрасте после года, особенно на фоне лечения, а также развившейся адаптации, на ЭКГ больных ИФЭ имеют место признаки улучшения процесса реполяризации и некоторого уменьшения ишемии субэндокарди- альных отделов левого желудочка. Такая временная положительная динамика, документированная на электрокардиограмме, встречается у 1/4— 1/з больных. Однако одновременно появляются признаки гипертрофии левого предсердия. Редко при данной патологии встречаются различного рода блокады, в том числе и атриовентрикулярные (не более чем в 3 — 4% случаев).
Таня 3., 3 лет. Диагноз: врожденный фиброэластоз эндомиокарда. На электрокардиограмме (рис. 231): полная атриовентрикулярная блокада с идиовентрикулярным ритмом из передней стенки левого желудочка (36 сокращений желудочков в 1 мин), увеличение обоих предсердий.
В равной степени редкой электрокардиографической находкой при фиброэластозе следует считать экстрасистолию и другие виды нарушения ритма.
Средняя электрическая ось (AQRS), как правило, располагается в секторе нормальных показаний угла а. Однако левожелудочковые векторы имеют большой модуль (зубцы Ri.aVL.Vs_6 и S111.AVL-2) большой амплитуды. Отсутствие отчетливого отклонения AQRS влево можно объяснить тем, что часть задних левых ЭДС уходит па сбалансирование избыточно развитых переднеправых сил, обусловленных физиологической особенностью детей раннего возраста, особенно первого года жизни. По мере развития декомпенсации на электрокардиограмме начинают преобладать переднеправые силы.
Таня И., 6 мес. Диагноз: врожденный фиброэластоз эндомиокарда. Состояние декомпенсации. На электрокардиограмме (рис. 232): наряду с признаками левожелудочковой гипертрофии и выраженных изменений в миокарде (высокий зубец Rj aVL v и отрицательные
зубцы Т в I отведении, aVL и левых прекардиальных), проявляют себя переднеправые силы (достаточно высокой амплитуды зубцы Rin v и глубокие Sv. _ ).
С развитием недостаточности митрального клапана особую яркость приобретают признаки гипертрофии левого предсердия.
Постмиокардитический эластофиброз. При этом варианте изолированного фиброэластоза эндомиокарда электрокардиограмма имеет более полиморфный характер. Однако несмотря на это, можно выделить два основных типа ЭКГ: один — напоминающий ЭКГ у детей с фиброэластозом без воспаления, т. е. высоковольтная кривая с нормальным интервалом QRS и умеренными изменениями сегмента ST, зубца Т, и второй — когда интервал QRS уширен, зубец Т глубокий, симметричный.
Рис. 231. Электрокардиограмма Тани 3., 3 лет. Скорость движения ЭКГ-ленты
25 мм/с. Объяснение в тексте.
Рис. 232. Электрокардиограмма Тани И., 6 мес. Объяснение в тексте.
Обращает на себя внимание высокая степень ритмичности сердечных сокращений, документированная с помощью кардиоинтервалографии (неблагоприятный прогностический признак). Особенностью электрокардиограммы у больных этой группы следует считать наличие различного сочетания нарушений внутрижелудочковой проводимости (45 — 50% наблюдений). Среди них встречаются как изолированная блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), так и комбинированная: блокада левой передней ветви и правой ветви того же пучка.
Рис. 233. Электрокардиограмма Тани И., 6 лет.
Объяснение в тексте.
Следует также отметить, что в 10% случаев имеет место относительное к частоте сердечных сокращений замедление атриовентрикулярной проводимости. Одновременно среди больных такой группы документируется и синдром преждевременного возбуждения желудочков (в таком же проценте наблюдений).
В отдельных случаях может иметь место как уменьшение, так и увеличение электрической систолы.
Как правило, AQRS отклонена влево, однако степень этого отклонения (не считая случаев блокады левой передней ветви) в среднем незначительная, варьируя в отдельных наблюдениях до выраженной (угол ocziO ). В таких случаях амплитуда зубца RL v Vs равнялась 15 — 30 мм и вектор R пространственно был ориентирован в зону VI октанта системы координат (т. е. влево, вверх и назад).
В случаях наступившей декомпенсации ориентация вектора QRS изменяется. Он направлен вправо вперед (вниз или вверх, в III —IV октанты). Одновременно документируется вектор PV| что косвенно подтверждает развитие правожелудочковой перегрузки.
Важно отметить, что в этой группе практически на ЭКГ всех больных был инвертированный зубец Т. Степень снижения сегмента ST более выраженная, чем у детей предыдущей группы, особенно отчетливо это имеет место в I стандартном и aVL отведениях. Однако при благоприятном течении процесса в миокарде на фоне адекватно проводимой терапии имеет место положительная динамика.
Таня И., 6 лет. Диагноз: постмиокардитический эластофиброз (подтвержден гистологически по биоптату эндомиокарда левого желудочка). Давление в правом предсердии 10/4 мм рт. ст.- в правом желудочке — 42/3 — 12 мм рт. ст., в легочной артерии 39.15 мм рт. ст.. в левом желудочке — 93 15 —21 мм рт. ст. На электрокардиограмме (рис. 233): слева представлена кривая, когда девочке было 11 мес. Документируются выраженные ишеми-ческие изменения в миокарде левого желудочка (снижение сегмента ST в I, II отведениях и отрицательные зубцы TjЛ1 ш v ). В` возрасте 6 лет (кривая справа) существенная положительная динамика (положительные зубцы Tj и у. 6)-
В отдельных наблюдениях (5 %) можно отметить широкий, симметричный глубокий и отрицательный зубец Tvs_6. Такая графика должна рассматриваться как указание на выраженную верхушечную гипертрофию.
Следует отметить еще одну особенность электрокардиограммы — наличие выраженного зубца Q в отведениях II, III, aVF у детей первого года. Увеличение септального вектора, видимо, обусловлено двумя факторами: повышенной активностью межжелудочковой перегородки и развивающимся склерозом переднебоковой стенки левого желудочка. Наличие такого вектора (~Q) может симулировать синдром Бланда — Уайта — Гарланда. Однако в случаях последнего увеличенный зубец Q документируется в отведениях I, aVL и не бывает в отведении aVF. Кроме того, электрокардиографическая картина при синдроме имеет и другие особенности (см. выше).
