Дмпп первичный - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Первичный дефект межпредсердной перегородки встречается приблизительно в 1 % случаев в популяции больных с врожденными сердечными аномалиями [Bankl Н., 1980]. Анатомически дефект располагается в нижней части перегородки и иногда распространяется до колец би- и трикуспидального клапанов.
Изолированный первичный ДМПП без аномалий атриовентрикулярных клапанов встречается редко. Овальное окно располагается выше дефекта и, как правило, с пороком связи не имеет (Г. Банкл). При сочетании первичного ДМПП с расщеплением створок митрального клапана нарушение гемодинамики определяется двумя факторами: величиной сброса крови слева направо на уровне предсердий и степенью регургитации, связанной с недостаточностью митрального клапана.
Электрокардиографические данные при первичном ДМПП без расщепления атриовентрикулярных клапанов не отличаются от описанных при изолированном вторичном ДМПП. При первичном ДМПП в виде атриовентрикулярной коммуникации наиболее часто встречаются: а) отклонение электрической оси сердца влево, реже — крайне вправо- б) признаки комбинированной гипертрофии миокарда обоих желудочков, реже — изолированной гипертрофии правого или левого. Генез отклонения AQRS влево связан с дефектом проводимости по левой передней ветви прсдссрдно-желудочкового пучка (Гиса). Это подтверждается исследованиями R. Feldt с соавт. (1970), которые при данном пороке гистологически доказали (как при полной, так и при неполной атриовентрикулярной коммуникации) относительную гипоплазию левой передней ветви и смещение ее. Как считают авторы, такое анатомическое соотношение передней и задней ветвей способствует относительно раннему проведению импульса к задним участкам левого желудочка и позднему к передне-боковой стенке. Зубец Р или нормальный, или высокий и заостренный в отведениях II, aVF. В отведении Vi зубец Р может быть двухфазным. Увеличение левого предсердия встречается редко.
Почти в 1/2 наблюдений документируется удлинение атриовентрикулярной проводимости. Аритмии, как правило, не встречаются. AQRS при неполной атриовентрикулярной коммуникации находится в секторе 0 -т—60е, а при полной в секторе — 30е ч—160е. Крайне редко встречается нормальное положение электрической оси сердца или еще реже — отклонение вправо. Последнее имеет место при выраженной гипертрофии миокарда правого желудочка.
Рис. 188. Электрокардиограмма Тамары С., 12 лет. Объяснение в тексте.
Рис. 189. Электрокардиограмма Сони X., 7 лет. Объяснение в тексте.
В правых прекардиальных отведениях комплекс QRS представлен формой rsR`, rSR`, rR7 или rSr В левых прекардиальных — желудочковый комплекс может быть нормальным или указывает на левожелудочковую гипертрофию (qR или RS). Иногда форма RSV(3 или rSy6 свидетельствует о значительной ротации сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси в связи с выраженной правожелудочковой гипертрофией. Зубец Т в левых прекардиальных отведениях положительный, в правых отрицательный или, реже, уплощенный.
Девочка Тамара С., 12 лет. Диагноз: полная форма атриовентрикулярной коммуникации (недостаточность трех- и двустворчатого клапанов, функциональный стеноз легочной артерии). Давление в правом желудочке 65/2 — 4 мм рг. ст., в легочной артерии 27/10 мм рт. ст. Градиент давления между правым желудочком и легочной артерией — 38 мм рт. ст. Сброс на уровне предсердий слева направо. На электрокардиограмме (рис. 188): ритм синусовый правильный, тахикардия, 176 сокращений в 1 мин (RR — 0,34 с)- PQ = 0,10 с- QRS = 0,06 с, QT = 0,18 с (N = 0,22 с)- zloc=-58°. Комплексы rsR`Vl- RSV6- qRaVL- qRsI- rSn 1П-.Таким образом, на фоне синусовой тахикардии, блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), гипертрофия миокарда обоих желудочков, больше правого.
Приводим пример неполной атриовентрикулярной коммуникации.
Девочка Соня X., 7 лет. На электрокардиограмме (рис. 189) практически такие же изменения, что и на ЭКГ Тамары С. (см. рис. 188).
Таким образом, при первичном ДМПП (как при полной, так и при неполной атриовентрикулярной коммуникации) имеют место характерные электрокардиографические изменения: сочетание признаков гипертрофии правого желудочка по типу объемной перегрузки с блокадой левой передней ветви пучка Гиса.
