Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
В беседах с компетентными специалистами в области электрокардиографии [Кечкер М. И., 1979- Маколкин В. И., 1980, и др.] была высказана мысль о том, что полная блокада левой ножки равнозначна блокаде двух ее ветвей. Действительно, при гистологически подтвержденных наблюдениях электрокардиографическая картина в этих случаях идентична. В литературе [Rosenbaum М. et al, 1970] под термином «divisional left bundl branch block» подразумевается сочетание переднего и заднего гемиблоков. В настоящее время нет примеров, убеждающих в различии этих двух понятий. Поэтому электрокардиографические диагнозы (понятие, заключение) «полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса)» и «полная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса)» равнозначно могут быть использованы при этих разных по локализации анатомических повреждениях. Вероятно, это обусловлено тем, что уже в общем стволе предсердно-желудочкозого пучка (Гиса) левые ветви идут отдельными пучками.
ПРЕХОДЯЩАЯ И ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ
В разделе «классификация» было указано на возможность существования преходящей и перемежающейся форм блокад. Преходящая (транзиторная) блокада в литературе иногда еще называется пароксизмальной, нестабильной или временной [Chou Т., 1979, и др.]. Опыт показывает, что преходящая блокада, как правило, имеет место при относительно острых ситуациях (ухудшение сердечной деятельности). Однако даже кратковременное ее появление омрачает прогноз и, как бывает на практике, дело часто заканчивается развитием стойкой формы.
Перемежающаяся (интермиттирующая) блокада левой ножки отличается от предыдущей тем, что, как уже написано, во время одной регистрации фиксируются нормальные и блокированные комплексы. Иногда такая электрокардиографическая лента документируется в течение многих лет. Сочетание нормальных и блокированных комплексов может быть разным: 2: 1, 3 : 1 и т. д. Нередко этот вид блокады обеих левых ветвей связан с частотой сердечных сокращений. Некоторые авторы [Krikler D., Lefevre A., 1970] отмечают критические границы частоты сердечных сокращений, за которыми возникает блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса). В этом плане свет проливают электрофизиологические исследования, ибо в случаях как анатомического, так и функционального повреждений электрокардиографическая картина будет одинаковой. При более высокой частоте сердечных сокращений удлинение рефрактерного периода левых ветвей обусловливает эффект нарушенной проводимости. Ритмозависимые формы блокад левой ножки можно установить с помощью-различных проб, оказывающих влияние на частоту сердечных сокращений (проба Ашнера, ортоклиностатическая и др.). Иногда блокада обеих левых ветвей возникает только на фоне брадикардии. Это так называемая бради- зависимая форма блокады. R. A. Massumi (1968) объясняет этот феномен спонтанной деполяризацией левой ножки во время диастолы (4-я фаза деполяризации), и таким образом развивается рефрактерность к следующему преходящему импульсу.
В некоторых случаях возникновению блокады левой ножки способствуют гемодинамические факторы.
