Эндокринологические заболевания - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Наиболее частой эндокринологической патологией у детей является -сахарный диабет. По мировой статистике, число больных манифестной формой сахарного диабета составляет 50000000 — 60000000- 3-8% из них дети. Поражение сердечно-сосудистой системы у последних выявляется в 96,3% случаев [Акулова Ф. Д., 1973]. Среди отклонений в сердечно-сосудистой системе наибольший процент падает на дистрофии миокарда, поэтому мы сочли целесообразным рассматривать их в данном разделе. Вместе с тем еще раз подчеркиваем, что в различные периоды развития сахарного диабета у детей могут иметь место самые разнообразные поражения сердечно-сосудистой системы: ангиопатии, перегрузки отделов сердца, нарушения проводимости и др.
На ЭКГ детей, больных сахарным диабетом, изменение конечной части желудочкового комплекса встречается довольно часто. По данным Ф. Д. Акуловой, смещение сегмента ST и его деформации обнаруживаются у 31,4% больных, а изменение зубца Т-у 83,2%. По ее же данным, в 35,9% наблюдений встречается измененный зубец U и несколько в большом числе случаев документируется удлинение интервала Q—Т. Таким образом, почти у 4/5 детей с сахарным диабетом можно диагностировать дистрофические изменения. Нередко последние обусловлены дисэлектролитными нарушениями.
Девочка Юля К., 6 лет. Сахарный диабет, кома I —II степени, сахар в крови 19,98 ммоль/л (360 мг/100 мл), К — 2,8 ммоль/л. На электрокардиограмме (рис. 265): синусовая тахикардия (130 сокращений в 1 мин)- Р — Q = 0,11 с- QRS = 0,08 с- Q - Т = 0,30 с (N = 0,25 с). Сегмент STVl_3,in,aVF смещен книзу. Зубец TIIyaVR,aVL,v5_6 сглажен и деформирован.
Рис. 265. Электрокардиограмма Юли К., 6 лет
Объяснение в тексте.
Рис. 266. Электрокардиограмма Лены Б., 12 лет. Скорость движения ЭКГ-ленты: А — 50 мм/с,
Б — 25 мм/с. Объяснение в тексте.
Таким образом, на электрокардиограмме отчетливо выступают дистрофические изменения в миокарде, возможно, обусловленные гипокалиемией. По мере выравнивания электролитного баланса изменения на электрокардиограмме сглаживаются или исчезают. Особенно тяжелые расстройства электролитного баланса наблюдаются при сочетании гипокалиемии и кетоацидоза. Динамика изменений ST — Т в различные периоды течения заболевания, иногда очень быстрая на фоне медикаментозной коррекции, позволяет считать их внешним проявлением дистрофии миокарда. Следует отметить высокую степень корреляции между клиническим состоянием больных детей и изменениями на электрокардиограмме.
Девочка Лена Б., 12 лет, поступила в отделение в состоянии диабетической комы III степени. Сахар в крови 25,963 ммоль/л (463 мг/100 мл), выраженный кетоацидоз. На электрокардиограмме в момент поступления (рис. 266, а): синусовая тахикардия (150 сокращений в 1 мин)- Р —Q = 0,16 с, QRS = 0,08 с- Q-T = 0,26 с (N = 0,24 с). Продолжительность зубца Р = 0,10 с. Смещение сегмента STIIIIIaVF)v3_5- уплощение зубца Т в
большинстве отведений. Все это указывает на резко выраженные изменения в миокарде, увеличение (перегрузку) правого предсердия. Через 2 сут лечения на электрокардиограмме (рис. 266,6) выраженная положительная динамика: урежение частоты сердечных сокращений до 93 —98 в 1 мин (скорость движения ЭКГ-ленты 25 мм/с), возросла амплитуда зубца TI>avL,v4_6> нет смещения сегмента Т, увеличилась электрическая активность миокарда левого желудочка, уменьшилась нагрузка правого предсердия. .
ТИРЕОТОКСИКОЗ
Наиболее частыми и значительными изменениями при тиреотоксикозе являются нарушения сердечно-сосудистой системы. Дистрофия миокарда при тиреотоксикозе — закономерное явление. Однако в силу того, что тиреотоксикоз у детей встречается относительно редко, изменения при нем практически не описываются в педиатрической литературе. Известно, что в основе развития тиреотоксической дистрофии лежит дисэлектролитный баланс, обусловленный воздействием тиреоидного гормона на транспорт ионов натрия через клеточные мембраны (повышается проницаемость последних благодаря образованию каналов пассивного транспорта натрия в клетку).
Рис. 267. Электрокардиограмма Саши Ж., 13 лет. Диагноз: тиреотоксикоз: а —ЭКГ в разгаре заболевания: высокий зубец Ту1_у6- б — на фоне лечения: зубец Ty4V6 снизился- в — в период ремиссии.
Поэтому изменения на электрокардиограмме коррелируют со степенью тиреотоксикоза и эффектом, полученным при лечении.
Следует отметить ряд наиболее типичных электрокардиографических изменений. Прежде всего это синусовая тахикардия и развитие брадикардии на фоне лечения. В случаях тяжелого токсикоза может иметь место мерцательная аритмия. Однако чаще документируются пароксизмы мерцательной аритмии. В литературе описываются синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа —Паркинсона —Уайта замедление атриовентрикулярной проводимости как возможные варианты нарушения ритма и проводимости.
У детей в период токсикоза имеет место характерная электрокардиографическая находка — на фоне тахикардии высокие симметричные зубцы Т при укороченном интервале S —Т (рис. 267, а)- особенно ярко эти явления документируются в прекардиальных отведениях. На фоне проводимой терапии эти особенности ЭКГ исчезают (рис. 267, б и в). Изменения эти, видимо, отражают глубокие электролитные нарушения.
ГИПОТИРЕОЗ
Пониженная или выпавшая функция щитовидной железы у детей встречается значительно чаще, чем тиреотоксикоз. При легких степенях гипотиреоза изменения в сердечно-сосудистой системе или не определяются, или ничтожно малы. Пг: более выраженных формах гипотиреоза, наряду с клиническими находками (увеличена, размеров сердца, брадикардия, понижение артериального давления и др.) имеет место дистрофические изменения в миокарде, улавливаемые на электрокардиограф . Следует также отметить, что у детей первых месяцев жизни брадикардия обязательна.
Девочка Наташа Ф., 3 мес. Диагноз: микседема. Не лечилась. На электрокардиограмме (рис. 268): ритм синусовый правильный, 130 сокращений в 1 мин (R — R = 0.45 Р —Q = 0,12 с- QRS = 0,07 с- Q-T = 0,28 с (N = 0,25 с)- ^а=+78°- уплощенные з-. Р и Т практически во всех отведениях. По прекардиальным отведениям определяет- - повышенная электрическая активность миокарда правого желудочка. Таким образом, электрокардиограмме отчетливо выступают признаки дистрофии миокарда.
При нелеченной мекседеме, наряду с выраженной кардиомегалией, на электрокардиограмме документируется синусовая тахикардия, смещение влево AQRS, значительное удлинение интервала Q-T в основном за счет ненормального уширения зубца Т и признаки ишемических изменений в миокарде преимущественно левого желудочка.
Рис. 268. Электрокардиограмма Наташи Ф., 3 мес. Объяснение в тексте.
Рис. 269. Рентгенограмма органов грудной клетки Ларисы Б., 1 года 3 мес. Диагноз: микседема, кардиомегалия.
Девочка Лариса Б., 1 г. 3 мес. Диагноз: микседема (нелеченная) (случай подтвержден аутопсией). Рентгенограмма и электрокардиограмма записаны за 2 сут до смерти. На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 269): резкое увеличение сердечной тени (кардиомегалия) и застойные явления в легких. На электрокардиограмме (рис. 270) (запись произведена при скорости лентопротяжного механизма 25 мм/с): синусовая тахикардия, 150 сокращений в 1 мин (R-R = 0,40 с), Р —Q = 0,15 —0,16 с- QRS = 0,08 с, Q-T = 0,32 с (N = 0,24 с), = -—42 - высокие зубцы Tv? - глубокий Qui aVF> отрицательный Тщ и уплощенный Таур. Все это указывает на выраженные метаболические нарушения в миокарде (преимущественно левого желудочка) и ишемические изменения в передней стенке левого желудочка.
Рис. 270. Электрокардиограмма Ларисы К., 1 года 3 мес. Объяснение в тексте.
Отклонения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, отраженные на электрокардиограмме при гипертиреозе и гипотиреозе у детей, настолько часты и динамичны под действием лечения, что последние могут быть использованы в оценке тяжести состояния больных, диагностике и прогнозе.
