Стеноз аорты - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Под этим названием описываются различные аномалии на разных уровнях левого желудочка и выходящей аорты, препятствующие току крови. Наиболее частой формой аномалий считается стеноз аортального клапана (70%) [Band Н., 1980]. Стеноз аорты встречается в 2 — 5% среди врожденных пороков сердца. Гемодинамические нарушения обусловлены не только и не столько сужением просвета аорты, сколько степенью изменений в сердечной мышце.
Рис. 195. Электрокардиограмма Андрея К., 3 мес. Диагноз: врожденный клапанный стеноз аорты. Видно отклонение вектора Т влево. Гипертрофия левого желудочка).
По мнению ряда авторов, даже при сужении просвета аорты на 60 — 70 % от исходного уровня минутный объем кровообращения сохраняется нормальным и не сопровождается значительным повышением давления в полости левого желудочка, если мышца сердца не изменена. Поэтому нормальная электрокардиограмма не исключает тяжелого стеноза. Электрокардиограмма в диагностике стеноза аорты больше помогает у детей до 10-летнего возраста, чем у более старших. У этих больных имеет место корреляция между тяжестью обструкции и положением вектора Т во фронтальной плоскости. Чем больше стеноз, тем больше отклоняется вектор Т влево (против хода часовой стрелки), нередко достигая 40°. Тогда и угол расхождения векторов QRS — Тфр превосходит 100 (рис. 195). Нередко определяется «strain» форма желудочкового комплекса в левых прекардиальных отведениях (смещение вниз сегмента ST, инверсия зубца Т):
При легких степенях стеноза имеет место глубокий зубец SVl и высокий зубец Rv. 6. Одним из начальных признаков поражения миокарда могут быть высокие зубцы Т в левых прекардиальных отведениях. Эти и другие изменения конечной части желудочкового комплекса в отведениях от конечностей встречаются реже. Следует заметить, что дети со стенозом аорты нуждаются в динамическом электрокардиографическом наблюдении, ибо при прогрессировании тяжести порока возрастает риск возникновения внезапной смерти.
СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Стеноз легочной артерии встречается приблизительно в 2—10% от всех врожденных пороков сердца [Бураковский В. И., Константинов Б. А., 1970- Band Н., 1980, и др.].
Нарушения гемодинамики при этом пороке обусловлены градиентом между систолическим давлением в правом желудочке и легочной артерией ниже места сужения. Если градиент давления высокий, то быстро наступает дилатация правого желудочка и развивается недостаточность кровообращения. Это бывает при значительной степени стеноза, и указанные явления недостаточности кровообращения документируются в первые месяцы после рождения ребенка. Чаще встречается нерезкая степень стеноза, и только с возрастом она становится относительно выраженной. В этих случаях недостаточность кровообращения развивается торпидно и миокард правого желудочка успевает адаптироваться к все возрастающему препятствию. Перегрузка правого желудочка приводит к относительной недостаточности трикуспидального клапана, увеличению правого предсердия и сбросу крови справа налево на уровне предсердий. Последнее составляет важнейшую особенность гемодинамики при изолированном стенозе легочной артерии у детей первых месяцев жизни [Бураковский В. И., Константинов Б. А., 1970].
При умеренных степенях обструкции электрокардиограмма может быть нормальной или имеет место незначительное отклонение электрической оси сердца вправо. В этих же случаях документируется неполная блокада правой ветви предсердно- желудочкового пучка (Гиса), что указывает на замедление проводимости по правому желудочку. Степень тяжести порока коррелирует с такими электрокардиографическими показателями, как признаки гипертрофии правых отделов сердца. При крайне тяжелых случаях документируется форма «strain» в отведениях Vj, V3R, V2 (снижение сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т), а также уширенный и увеличенной амплитуды зубец Pv п. Имеет место высокая степень корреляции между высотой Rv и систолическим давлением в правом желудочке при стенозе легочной артерии.
Рис. 196. Электрокардиограмма Тани М., 1 года - мес. Диагноз: стеноз легочной артерии. Объяснение в тексте.
Однако не всегда отмечается такая корреляция и следует учитывать еще ряд электрокардиографических признаков (R/S в отведениях Vj и V5: время внутреннего отклонения в Vj- направление AQRS- изменения сегмента ST и зубца Т). Иногда первым и единственным признаком правожелудочковой гипертрофии -могут быть положительные зубцы Т в правых прекардиальных отвелениях. Прогрессирующие изменения электрокардиографических показателей указывают на необходимость проведения оперативного лечения. У детей периода новорожденности может документироваться электрокардиограмма с признаками нерезко выраженной левожелудочковой гипертрофии.
Девочка Таня М.. 1 года 3 мес. Диагноз: изолированный стеноз легочной артерии. Давление в правом предсердии 18/6 мм рт. ст.- в правом желудочке 132/6 — 24 мм рт. ст., инфундибулярном отделе правого желудочка 30/12 мм рт. ст. При одновременном замере давления в правом желудочке и a. femoralis соответственно 150/6 — 24 и 90/48 мм , рт. ст. Градиент правый желудочек — легочная артерия — 111 мм рт. ст.
На электрокардиограмме (рис. 196) документируется резкое отклонение электрической оси сердца вправо (z.a=+150°), гипертрофия предсердий, особенно правого, перегрузка правого желудочка.
