Миокардиодистрофии - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Страница 78 из 84
Вряд ли можно отрицать факт существования миокардиодистрофий. Учение о дистрофии миокарда принадлежит Г. Ф. Лангу и создано было им более 49 лет назад. На основании психохимических и электронно-микроскопических исследований в настоящее время доказано наличие морфологического субстрата при миокардиодистрофиях [Рапопорт Я. Л., Саркисов Д. Е. и др., 1978]. Последняя представляет собой самостоятельное или сопутствующее заболевание, обусловленное экстракардиальными факторами, и отражает метаболические нарушения в миокарде. Миокардиодистрофия возникает при различных заболеваниях и состояниях (анемии и другие болезни крови, эндокринные болезни, хронические заболевания почек, легких, болезни обмена, хронические нарушения питания, острое и хроническое физическое перенапряжение и др.). Нередко миокардиодистрофии описываются под различными названиями, в частности «миокардиопатии» и др. Однако еще в 1936 г. Г. Ф. Ланг указывал на то, что «миокардиопатия» — термин, не дающий никакого представления о характере поражения миокарда, и потому нас удовлетворить не может. Мы должны стремиться к терминологии, возможно точно определяющей суть соответствующих явлений. В этом же году Г. Ф. Ланг писал о том, что в электрокардиографическом методе кроются еще громадные возможности более глубокого изучения патологии миокарда и распознавания различных биохимических его изменений, представляющих для клиники наибольший интерес.Нередко сердечная недостаточность — это внешнее проявление дистрофии миокарда. Вместе с тем существуют формы дистрофии миокарда, которые только улавливаются в тех или иных отклонениях на электрокардиограмме. Объяснить суть последних возможно лишь при правильном синтезе факторов, полученных в клинике и при электрокардиографическом исследовании. Изменения эти напоминают таковые при коронарной недостаточности, так как в основном касаются конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST, зубцов Т и U. Эти отклонения на ЭКГ могут иметь в генезе диффузные изменения миокарда или локальные. Как правило, такие изменения ЭКГ еще называют неспецифическими. Однако последние могут иметь место при физиологических состояниях, а также наблюдаться при
различных патологических состояниях, включая как коронарогенные, так и некоронарогенные поражения миокарда. Проводить грань между ними, основываясь только на данных электрокардиограммы, — ошибочная позиция. Необходимы корреляция с клиническими данными и запись серийных электрокардиограмм.
Специальные исследования, направленные на изучение дистрофии миокарда у детей, не проводились. Однако имеется много работ, так или иначе освещающих эту проблему. Речь идет о состоянии миокарда или сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях, патологических состояниях, что, по сути, и есть обсуждение вопроса миокардиодистрофии в клинике детских болезней. Вопрос этот рассматривается также при оценке сердца молодых спортсменов. Поэтому сообщения о миокардиодистрофии у детей имеют более «нозологический» характер, разобщены и требуют систематизации.
Миокардиодистрофия у детей — большой самостоятельный раздел в детской кардиологии. Однако, учитывая то обстоятельство, что электрокардиография остается пока наиболее ранним (в ряде случаев доклиническим) и объективным методом диагностики миокардиодистрофий, позволим себе остановиться на некоторых критериях, с помощью которых удается выявить такую патологию у детей.
Если записать электрокардиограмму каждому поступающему в соматическое отделение ребенку, то изменения на ней, соответствующие дистрофии миокарда, имеют место у 1/5—1/4 больных. Видимо, в специализированных отделениях (эндокринологическое и др.) среди детей с бытовыми отравлениями, нарушениями обмена веществ процент таких электрокардиографических находок "значительно выше.
Критериями диагностики миокардиодистрофий у детей следует считать:
а)смещение сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более — минимум в двух отведениях-
б) уплощение, деформацию или инверсию зубца Т в двух и более отведениях с учетом положения электрической оси сердца-
в)наличие ненормального зубца U (увеличенного или отрицательного), особенно в отведениях от конечностей-
г)динамичность указанных изменений в процессе проведения нагрузочных проб или в течение заболевания.
Однако указанными критериями не ограничиваются электрокардиографические возможности диагностики миокардиодистрофии. Одновременно с ними должны учитываться и такие изменения ЭКГ, как, например, удлинение или укорочение интервала Q — Т, некоторые виды нарушения ритма и др.
Все дистрофии миокарда у детей могут быть определены с учетом этиологического фактора: 1. Тонзиллогенные. 2. Эндокринные. 3. Анемические. 4. Токсические (включая нейротоксические). 5. Перенапряжения. 6. Постоперационные и постреанимационные. 7. Дисэлектролитные и обменные.
По течению следует выделить острые, подострые и хронические, а по степени выраженности изменений — доклинические и клинические формы. Под доклинической следует понимать обратимую или в дальнейшем прогрессирующую стадию дистрофии миокарда, обнаруживаемую только электрокардиографически (случайно или по необходимости комплексного обследования в связи с основным заболеванием).
Клинические формы сочетают электрокардиографические изменения с субъективными ощущениями и(или) объективными находками, связанными с той или иной степенью сердечной недостаточности.
Электрокардиографическое обследование детей важно в диагностике дистрофий миокарда, ибо .они, как правило, не обращают внимания на различного рода неприятные ощущения в области сердца, повышенную утомляемость, одышка и др., составляющие, по существу, основу жалоб взрослых при данной патологии
В некоторых случаях дистрофия миокарда у детей (как и у взрослых) может выступать как физиологически целесообразная реакция или как физиологическая мера защиты сердечной мышцы в условиях метаболических сдвигов или нарушений. В книге Л. А. Бутченко с соавт. (1980) сделана ссылка на видных ученых, занимавшихся проблемой дистрофий миокарда, указавших на то, что в тех случаях, когда ритм повреждающего воздействия совпадает с ритмом циклически протекающего восстановления структур, миокардиодистрофии, хотя и вызывают преходящие деструктивные изменения, одновременно поддерживают и даже стимулируют восстановительный процесс органоидов клетки. Отклонения в метаболизме миокарда, видимо, имеют место постоянно, однако степень их выраженности различна и они далеко не всегда улавливаются. Мониторная регистрация электрокардиограммы может оказаться полезной в уточнении характера тех или других находок.
Перейдем к описанию некоторых проявлений дистрофии миокарда у детей.
Гипервентиляция, клиноортостатическая нагрузка, пищевая нагрузка
Изменения на электрокардиограмме при этих состояниях напоминают таковые при дистрофии миокарда (смещение сегмента ST и особенно уплощение, инверсия или деформация зубца Т). Можно ли квалифицировать эти случаи как дистрофию миокарда? Если стать на позицию Г. Ф. Ланга, то можно и нужно. Здесь налицо экстракардиальный фактор и соответствующие изменения на электрокардиограмме преходящего характера. Вместе с тем представляется правильным в деонтологическом плане, что на столь безобидно протекающих и быстро исчезающих изменениях не следует заострять внимание, тем более выставлять диагноз дистрофии миокарда.
-
Поделись в соц.сетях:
