Ритмы из атриовентрикулярного соединения - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Ранее было подчеркнуто, что электрофизиологически атриовентрикулярное соединение включает специализированные волокна, расположенные в низу атриовентрикулярного узла и в стволе Гиса. В свою очередь, атриовентрикулярный узел делится на атрионодальный отдел (A-N), нодальный (N) и нодально-гисовский (N-H). Так как с помощью поверхностной электрокардиографии практически невозможно точно определить локализацию пейсмекера, а согласно электрофизиологическим исследованиям нодальный отдел не содержит Р-клеток, то правильнее говорить о ритмах атриовентрикулярного соединения (из нижней части А — В-узла и ствола Гиса). Вопрос о наличии Р-клеток в атрионодальном отделе остается дискутабельным.
Эктопический атриовентрикулярный ритм может возникнуть в результате угнетения пейсмекерной активности синусового узла, синоатриальной блокады и тогда он представляется медленным (замещающим) ритмом или, как его еще называют, пассивным ритмом А — В-соединения. Ритм из атриовентрикулярного соединения может также возникнуть при атриовентрикулярной блокаде. Наконец, ритм атриовентрикулярного соединения может быть обусловлен повышенной пейсмекерной активностью самого атриовентрикулярного соединения и в таких случаях частота сердечных сокращений значительно выше нормальной частоты синусового ритма. Такой тип ритма из атриовентрикулярного соединения называется активным, ускоренным, или атриовентрикулярной тахикардией.
Во все* случаях, когда атриовентрикулярное соединение берет на себя функцию водителя ритма, предсердия активизируются в ретроградном направлении при условии отсутствия атриовентрикулярной диссоциации и(или) вентрикулоатриального блока. АР смещается вверх, и это приводит к регистрации отрицательного зубца Р в отведениях II, III и aVF..4To касается изменения других элементов, составляющих электрокардиограмму, то степень их отклонений при синусовом ритме не выходит за пределы исходных.
Электрокардиографические показатели при ритмах, исходящих из атриовентрикулярного соединения, имеют следующие характеристики. Зубец Р либо отсутствует (сливается с комплексом QRS), либо располагается после комплекса QRS.
АР занимает сектор в пределах - 60 -=—80 во фронтальной плоскости, что определяет отрицательный зубец Рп avF после комплекса QRS и положительный TaVL. В прекардиальных отведениях морфология зубца Р может быть различной, в том числе могут иметь место отрицательные зубцы Р.
В свое время для определения локализации пейсмекера при атриовентрикуляр- ном ритме использовались термины «верхнеузловой ритм», «средний» и «нижний». Однако, как показали электрофизиологические исследования, наряду с наличием пейсмекерных клеток значение во взаимоотношении активации предсердий и желудочков приобретает состояние проводимости в анте- и(или) ретроградном направлениях.
Например, если водитель ритма локализуется в верхней части атриовентрикулярного соединения и сочетается с замедленной ретроградной проводимостью, то зубец Р может появиться после комплекса QRS. Поэтому указанные термины в .последние годы или не применяются, или используются лишь с целью раскрытия взаимоотношений зубца Р и комплекса QRS, отнюдь не претендуя на установление локализации водителя ритма внутри соединения. В связи с положением зубца Р после комплекса QRS можно говорить об интервале R —Р. Этот интервал на ЭКГ детей с А — В-ритмом не должен превышать 0,12 с. При замедлении ретроградной прс?водимости значительно удлиняется интервал R —Р. Соответственно может отсутствовать зубец Р или комплекс QRS при ретроградном блоке. Одновременная блокада проведения импульса в двух направлениях приводит к отсутствию записи как Р, так и QRS.
Что касается комплекса QRS при ритмах, исходящие из атриовентрикулярного соединения, то он остается неизменным, если не было предсуществовавшей деформации его, обусловленной блокадой ветвей или другими дефектами внутрижелудочковой проводимости. Аберрантная желудочковая проводимость может возникнуть при атриовентрикулярной тахикардии или атриовентрикулярных экстрасистолах с коротким интервалом сцепления.
Пассивные атриовентрикулярные ритмы и выскакивающие сокращения из А— В-соединения
Ритмы (сокращения) из атриовентрикулярного соединения могут быть обусловлены следующими причинами:
Замедленное образование импульса в синусовом узле или нарушение проведения синусового импульса в предсердия. Обычно эти явления имеют место при синусовой аритмии, синусовой брадикардии, синоаурикулярной блокаде, синус-аресте, например во время паузы после окончания при ступа пароксизмальной тахикардии.
Полная или высокая степень неполной атриовентрикулярной блокады в А — В-узле или проксимальном отделе ствола Гиса. Кроме того, выскакивающие сокращения могут быть зарегистрированы в постэкстрасистолической паузе как предсердных, так и желудочковых экстрасистол.
Ретроградно распространяющийся импульс может привести к тому, что отрицательный зубец Р наслаивается или находится позади комплекса QRS. В ряде случаев с положительным зубцом Р имеет место полная (рис. 139) или неполная (рис. 140) атриовентрикулярная диссоциация. Это может происходить при относительно медленном синусовом ритме возбуждения предсердий и А — В-ритме возбуждения желудочков с ретроградной А — В-блокадой.
В некоторых наблюдениях полной А — В-диссоциации документируется одинаковая частота предсердного и атриовентрикулярного ритмов. При этом отличающиеся положительный зубец Р и комплекс QRS находятся в тесной близости, однако не имеют бтношения друг к другу, что подтверждается миграцией зубца Р вокруг QRS.
Рис. 139. Электрокардиограмма Саши С., 12 лет. Диагноз: ревматизм I, активная фаза, активность III степени, эндомиокардит. Полная атриовентрикулярная диссоциация (R —R и Р —Р — 0,48 —0,Ь2 с, зубец Р перемещается но отношению к комплексу QRS на незначительное расстояние — не связан с ним).
Рис. 140. Электрокардиограмма Рудольфа Л., 14 лет (II стандартное отведение). Диагноз: ревматизм I, активная фаза, активность II степени, эндомиокардит. Неполная атриовентри- кулярная диссоциация (диссоциация с интерференцией). На фоне независимых сокращений предсердий и желудочков встречаются связанные Р —QRS комплексы (интерференция, захват).
Интервал R — R (эктопический) при атриовентрикулярных выскакивающих сокращениях в большинстве случаев постоянный и если варьирует, то не более чем на 0,04 с. Обычно частота А — В-ритма — 40 — 50 сокращений в 1 мин, но А — В-ритм может быть как менее, так и более частым. Частота желудочковых сокращений у одного и того же больного может меняться. Морфология комплекса QRS и изменение частоты желудочковых сокращений могут служить в качестве дифференциального теста при определении локализации водителя ритма. Внутрисердечные электрофизиологические исследования показали, что у детей с полной атриовентрикулярной блокадой суправентрикулярная форма комплекса QRS (не уширенный) соответствует локализации водителя ритма в атриовентрикулярном соединении. Как правило, при частоте желудочковых сокращений 40 — 60 в 1 мин и при положительной реакции на введение атропина водитель ритма располагается в атриовентрикулярном соединении. При более редком ритме и отсутствии атропинового эффекта пейсмекер локализуется в предсердно-желудочковом пучке (Гиса), обычно при этом регистрируется аберрантный комплекс QRS.
Ритм коронарного синуса (или венечной пазухи). Одним из видов атриовентрикулярного ритма (по мнению ряда авторов — предсердного ритма) является ритм коронарного синуса или венечной пазухи. Характеризуется этот вид нарушения ритмической деятельности ретроградно возникающим возбуждением предсердий непосредственно перед возбуждением желудочков. При этом пейсмекер локализуется в нижней части правого предсердия вблизи устья коронарного синуса. Интервал Р — Q(R), как правило, укорочен. Нередко документируется брадикардия. На электрокардиограмме регистрируется отрицательный зубец Ри ш aVF и положительный PaVL перед комплексом QRS, интервал Р — Q(R) меньше 0,12 с (рис. 141).
Как показал опыт нашей клиники, ритм коронарного синуса, как и другие виды предсердного ритма, встречается при различных интоксикациях и, как правило, имеет преходящий характер. В более упорных случаях хороший эффект получен при проведении иглорефлексотерапии. Иногда имеют место экстрасистолы, исходящие
Рис. 141. Электрокардиограмма Насти Б., 2 лет. На ЭКГ ритм коронарного синуса: QRS = 0,07 с, PQ = 0,11 с. Зубец Рп ш aVF отрицательный перед QRS.
из региона коронарного синуса, и тогда неизменно терапевтический эффект также дает акупунктура.
Девочка Наташа Е., 13 лет. Диагноз: нейроциркулягорная дистония, экстрасистолия нижнепредсердной локализации. На электрокардиограмме (рис. 142) в экстрасистолических комплексах документируется положительный зубец Pavr, avl и отрицательный Рп ш aVF, а также компенсаторная пауза после экстрасистолического сокращения. Интервал Р — Q синусового сокращения и экстрасистолического практически одной продолжительности, что исключает локализацию эктопического пейсмекера в области коронарного синуса. После "поведения иглорефлексотерапии (рис. 143) исчезли экстрасистолы, сохраняется синусовая тахикардия.
Активные (ускоренные) ритмы из атриовентрикулярного соединения, атриовентрикулярные экстрасистолы и пароксизмальные тахикардии. В эту группу нарушения ритмической деятельности обычно относят три вида:
Преждевременные (экстрасистолические) сокращения.
Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия.
Непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия и ускоренный атриовентрикулярный ритм.
Рис. 142. Электрокардиограмма Наташи E.. 13 лет. Объяснение в тексте.
Рис. 143. Электрокардиограмма той же больной Наташи Е., что и на рис. 142, после иглорефлексотерапии.
Атриовентрикулярные экстрасистолы в практике педиатра встречаются значительно реже других экстрасистол и еще более редко диагностируются. Отличительными электрокардиографическими признаками атриовентрикулярных экстрасистол следует считать: преждевременность сокращения, постоянный интервал сцепления (интервал синусовый Р — эктопический Р)- постэкстрасистолическая пауза, как правило, неполная, суправентрикулярной формы желудочковый комплекс.
Неполная компенсаторная пауза обусловлена тем, что ретроградно проведенный экстрасистолический импульс разряжает синусовый узел. Затраченное на это время плюс синусовый интервал меньше полной компенсаторной паузы. В редких случаях компенсаторная пауза может быть полной благодаря тому, что синусовый узел успевает разрядиться собственным импульсом до прихода экстрасистолического из атриовентрикулярного соединения.
На рис. 144 представлена электрокардиограмма Сережи Ш., 14 лет, где отчетливо документируется экстрасистола из атриовентрикулярного узла. При одновременном распространении на мускулатуру предсердий импульса синусового угла с ретроградно распространяющимся импульсом А —В-соединения возникают сливные предсердные сокращения. Компенсаторная пауза в связи с этим не меняется, лишь несколько изменится Р после QRS. Иногда атриовентрикулярные экстрасистолы могут чередоваться с нормальными сокращениями по типу бигеминии или тригеминии.
Рис. 144. Электрокардиограмма Сережи, 14 лет. Объяснение в тексте.
Рис. 145. Электрокардиограмма Вовы С., 10 лет. Объяснение в тексте.
Рис. 146. Электрокардиограмма Сережи В., 7 лет. Объяснение в тексте.
Распознавание атриовентрикулярных экстрасистол представляет трудности. В плане дифференциации следует исключить предсердные экстрасистолы. В таких случаях, если комплекс QRS экстрасистолы не уширен и не деформирован, следует за Р, а зубец Р в отведениях II, III, aVF отрицательный, то больше данных за экстрасистолы нижнепредсердные или из коронарного синуса, особенно если имеется еще укорочение Р — <3(11)-интервала.
На электрокардиограмме (рис. 145) ребенка Вовы С., 10 лет, с ревматизмом I, активностью II —III степени, эндомиокардитом, документируется атриовентрикулярный ритм (R —R-0,90 с) с залпами нижнепредсердных экстрасистол. Нормальный или даже удлиненный (последнее бывает крайне редко) интервал Р —Q(R) может иметь место при замедленном антеградном проведении импульса из коронарного синуса.
Интерес представляют также вставочные или интерполированные экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения. Последние ретроградно внедряются в область средних и верхних слоев атриовентрикулярного узла, не проходят в предсердия, но нередко обусловливают появление преходящего замедления антеградной атриовентрикулярной проводимости в одном или нескольких последующих за экстрасистолой синусовых комплексах.
На рис. 146 представлена электрокардиограмма Сережи В., 7 лет. Отчетливо документируется вставочная экстрасистола из атриовентрикулярного соединения с последующим за ней транзиторным (преходящим) замедлением атриовентрикулярной проводимости (в 4-м, 5-м, 6-м синусовых циклах Р — Q-0,18 с- затем 0,16 с и, наконец, нормальный цикл с интервалом Р —Q-0,12 с). Вставочная экстрасистола обусловлена блокадой ретроградного атриовентрикулярного проведения и ортоградным синусовым своевременным возбуждением предсердий (зубец Р положительный после экстрасистолы, все интервалы Р —Р равны — экстрасистола вставилась между двумя синусовыми сокращениями).
При проведении сопоставлений между клиническими находками и экстрасистолами из атриовентрикулярного соединения можно констатировать факт отсутствия корреляции. Очень редко эти экстрасистолы встречаются у совершенно здоровых детей. Как правило, экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения наблюдаются у больных с ревматизмом и не документируются у детей с неревматическими поражениями сердца. Нарушения гемодинамики при этих экстрасистолах не бывает. По частоте они занимают промежуточное место между предсердными и желудочковыми экстрасистолами.
Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия у детей встречается довольно редко и обусловлена или интоксикациями (например, передозировка -сердечных гликозидов), или дефектами в проводящей системе.
Клиническими и электрокардиографическими критериями пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии следует считать: внезапное начало и окончание приступа, число сердечных сокращений не более 250 в 1 мин при очень ригидном ритме, зубец Р и комплекс QRS по морфологии соответствуют экстрасистолическим из атриовентрикулярного соединения (отрицательный зубец Рп aVF позади комплекса QRS или зубец Р отсутствует).
Комплекс QRS может быть нормальным или уширенным из-за аберрантной внутрижелудочковой проводимости.
Нередко зубец Р остается нераспознанным из-за слияния с комплексом QRS или зубцом Т. При наличии анте- или ретроградного блока может возникнуть феномен, напоминающий периодику Самойлова —Венкебаха. Если же имеет место полное нарушение ретроградной проводимости, то документируется атриовентрикулярная диссоциация. При наличии предсердной тахикардии (тахиаритмии) и атриовентрикулярной независимо друг от друга регистрируется двойная (дублированная) или парная тахикардия.
Патогенетической основой пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии является или повышенная пейсмекерная активность атриовентрикулярного узла (редко), или механизм риентри (чаще). Поэтому иногда прибегают к такой детализации и применяют термин «реципрокная», или «риентрр-тахикардия».
В последние годы имеет признание позиция, согласно которой в атриовентрикулярном узле существует функциональная продольная диссоциация. Один путь осуществляет анте-, а другой — ретроградное проведение импульса. Поэтому может установиться круговая волна циркуляции возбуждения. Обычно риентри-тахикардия начинается предсердной экстрасистолой, которая проводится медленно антеградным путем, а другой путь остается для ретроградного движения импульса. Удлиненный интервал Р —R поэтому часто предшествует началу тахикардии.
На рис. 147 представлена электрокардиограмма ребенка Миши Г., 1 года 8 мес. На ЭКГ слева четыре комплекса, исходящих из атриовентрикулярного соединения
Рис. 147. Электрокардиограмма Миши Г., 1 года 8 мес. Объяснение в тексте.
Рис. 148. Электрокардиограмма Арчила Г., 9 лет. Объяснение в тексте.
с частотой/230 сокращений в 1 мин, затем документируется переход в предсердную тахикардию с такой же частотой, постепенным удлинением атриовентрикулярной проводимости (P-Q от 0,14 с до 0,20 с) - феномен Самойлова - Венкебаха - и последующим переходом вновь к пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии.
В плане дифференциации следует иметь в виду пароксизмальную синусовую тахикардию, пароксизмальную предсердную тахикардию, трепетание предсердий с коэффициентом проведения 1:1 и 2: 1 и желудочковую тахикардию. Так как иногда бывает трудно (слияние зубца Р с комплексом QRS) отличить предсердную пароксизмальную тахикардию от таковой из атриовентрикулярного соединения, то нередко используют компромиссный термин «суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия», включающий оба эти ритма. Следует заметить, что схожесть последних обусловлена рядом механизмов. Среди них:
механизм риентри внутри синусового узла,
механизм риентри в предсердиях,
механизм риентри в атриовентрикулярном соединении,
механизм риентри через дополнительные пути (например, при синдроме WPW),
повышенная пейсмекерная активность эктопических предсердных фокусов,
повышенная пейсмекерная активность атриовентрикулярного соединения.
Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия, как правило, проявляет себя как фрагмент сложных форм нарушения ритма и проводимости и встречается при врожденных (чаще всего) дефектах проводящей системы (внутриутробные поражения).
Непароксизмалъная атриовентрикулярная тахикардия впервые была описана A. Pick и P. Dominguez (1957). В основе непароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии лежит повышенная пейсмекерная активность атриовентрикулярного соединения. Отличается она от пароксизмальной рядом признаков и среди них такие, как частота встречаемости (документируется значительно чаще), а также корреляция с определенной патологией (аномалия Эбштейна, острое легочное сердце, ревматизм, неревматические кардиты, передозировка сердечных гликозидов). Электрокардиографически непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия характеризуется умеренной частотой сердечных сокращений (от 80 до 150 в 1 мин), отсутствием внезапного начала и окончания и различными взаимоотношениями зубца Р и комплекса QRS. Последнее обусловлено состоянием анте- и ретроградного проведения.
В качестве примера приводим следующую иллюстрацию.
Ребенок Арчил Г., 9 лет. Ревматизм I, активность II —III степени- эндомиокардит. На электрокардиограмме (рис. 148) документируется типичная графика ускоренного (R —R-0,50 с, ЧСС-120 в 1 мин) атриовентрикулярного ритма (отсутствует зубец Р при узком комплексе QRS).
Атриовентрикулярная диссоциация. Несколько выше частично обсуждался вопрос об атриовентрикулярной диссоциации и приводились примеры (см. рис. 139, 140).
Однако некоторые моменты в данном разделе заслуживают специального толкования, несмотря на то, что атриовентрикулярная диссоциация в практике педиатра — явление довольно редкое.
Атриовентрикулярная диссоциация имеет определенные электрокардиографические характеристики:
Предсердия и желудочки активизируются независимо друг от друга.
Желудочковые сокращения более частые, чем предсердные.
Отсутствует ретроградное возбуждение предсердий.
Однако, несмотря на, казалось бы, определенные критерии, не всеми по ЭКГ четко определяется разбираемый вид нарушения ритмической деятельности сердца. Так, нередко отождествляется атриовентрикулярная диссоциация с атриовентрикулярной блокадой. Вместе с тем, при последней желудочки, хотя и сокращаются независимо от предсердий, имеют значительно более медленный ритм. Механизм развития атриовентрикулярной диссоциации и блокады различный. Как уже упоминалось, причиной атриовентрикулярной диссоциации может быть сниженная пейсмекерная активность синусового узла, возбуждающего предсердия, или повышенная активность атриовентрикулярного соединения, возбуждающего желудочки, что в одинаковой степени создает условия для возникновения атриовентрикулярной диссоциации (при наличии ретроградного блока). Ортоградной А —В блокады при этом нет. Атриовентрикулярная диссоциация может быть полной (см. рис. 139) и неполной (см. рис. 140). При полной атриовентрикулярной диссоциации интервалы Р —Р и R —R постоянные и ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам. При неполной диссоциации ряд предсердных импульсов достигает желудочков и возникает синусовое сокращение предсердий и желудочков с «преждевременным» желудочковым комплексом («захват»). После «захвата» желудочковый ритм остается прежним, правильным до следующего «захвата». Периодический захват желудочков (интерференция) на фоне А — В диссоциации получил название атриовентрикулярной диссоциации с интерференцией, или неполной атриовентрикулярной диссоциации.
Рис. 149. Электрокардиограмма Лены С., 5 лет. Объяснение в тексте.
Изоритмическая атриовентрикулярная диссоциация, или полная А —В диссоциация, характеризуется почти одинаковой частотой диссоциированных водителей ритма. Если же ритмы этих пейсмекеров одинаковы и постоянны, то они обозначаются как изоритмическая атриовентрикулярная диссоциация с синхронизацией.
На рис. 149 приведена электрокардиограмма девочки Лены С., 5 лет, страдающей внутриутробным кардитом. На ЭКГ документируются два диссоциированных ритма (атриовентрикулярный и предсердный) с одинаковой частотой (R —R и Р — Р = 1,10 с). Механизм синхронизации до конца не ясен. Возможно, ретроградно возбуждается синусовый узел и уже от него ортоградно активизируются предсердия (чем и объясняется наличие положительного зубца Р в отведениях I, II, III и левых грудных), т. е. это не диссоциация, а атриовентрикулярный ритм.
Клиническое значение атриовентрикулярных диссоциаций определяется степенью и выраженностью первичных нарушений сердца, ибо диссоциации всегда вторичны.
Реципрокные сокращения из атриовентрикулярного соединения. Реципрокные сокращения еще называют эхосокращениями. Сущность такого феномена заключается в том, что один и тот же импульс из атриовентрикулярного соединения активизирует миокард предсердий и желудочков, возвращается и реактивизируег его повторно. Большинство импульсов, ответственных за появление эхоэффекта, исходят из атриовентрикулярного соединения. Однако, что значительно реже, стимул может локализоваться в предсердиях или желудочках. Основой для формирования ре- ципрокного сокращения является наличие не менее двух путей проведения импульса между предсердиями и желудочками. При различной степени нарушения проводимости по этим путям возникает продольная диссоциация. Импульс проводится анте- и ретроградно. Антеградное проведение импульса обеспечивает активацию желудочков и появление комплекса QRST. Ретроградный импульс блокируется в одном из двух атриовентрикулярных путей и медленно проводится по другому. Во время своего продвижения последний входит в ранее блокированный канал и антеградно повторно возбуждает желудочки, продуцируя реципрокное сокращение. Если подобное повторяется несколько раз подряд, то возникает реципрокная тахикардия. Условием продуцирования эхосокращения является удлинение времени ретроградного проведения (интервала R —Р). Электрокардиографические признаки эхосокращений из атриовентрикулярного соединения следующие:
Зубец Р находится между двумя близко расположенными комплексами QRS.
Зубец Р в отведениях II, III, aVF инвертирован.
Интервал R —Р более 0,20 с.
Интервал Р —R ретроградного Р чаще удлиненный.
