Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Диагностика этого вида нарушения проводимости продолжает оставаться проблемой. Особенно большие трудности в постановке такого диагноза ощущаются у детей раннего возраста, когда основной диагностический признак — отклонение и даже резкое отклонение AQRS вправо — может быть физиологическим проявлением. Блокада левой задней ветви в детском возрасте встречается редко. Относительная неуязвимость этого отдела проводящей системы обусловлена особенностями анатомического строения левой задней ветви: короткая, широкая, имеет двойное кровоснабжение (от передней и задней межжелудочковых коронарных артерий). Кроме того, в этом отделе путей оттока левого желудочка отсутствуют или почти отсутствуют турбулентные потоки. Левая задняя ветвь является первой порцией волокон, отделяющихся от предсердно-желудочкового пучка (Гиса) [Rosenbaum М., 1970]. Отсутствие падежных критериев диагностики привело к тому, что блокада левой задней ветви в литературе описывается редко, а в педиатрической — практически о ней не сообщается. В настоящее время можно считать общепризнанным фактом, что диагноз блокады левой задней ветви является клинико-электрокардиографическим [Паршукова В. Н., 1975- Дошицин В. JT., 1975, 1979- Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981- Rosenbaum М., 1970- Castellanos А., 1971, и мн. др.]. Большинство исследователей настаивают на том, что категоричности в установлении степени минимального отклонения вправо AQRS не должно быть. Можно говорить лишь об ориентировочной величине угла отклонения AQRS во фронтальной плоскости. В каждом конкретном случае нужно проводить клинико- электрокардиографическую параллель. Ибо., как это будет показано, отклонение электрической оси сердца и другие признаки блокады левой задней ветви могут иметь место при вертикальной электрической позиции сердца у здоровых детей периода новорожденности, при различных патологических экстракардиальных состояниях (например, эмфизема легких и др.) и при гипертрофии правого желудочка. Поэтому постановке диагноза «блокада левой задней ветви», особенно у детей раннего возраста, должно предшествовать тщательное клиническое обследование. Вместе с тем случайное или не случайное обнаружение на электрокардиограмме ненормального отклонения AQRS вправо должно быть воспринято как сигнал о возможно имеющейся блокаде левой задней ветви. Особую уверенность в постановке диагноза придает динамическое наблюдение над больным и выявление отклонения AQRS вправо в тех случаях, когда такового ранее не было. Но здесь опять-таки необходимо исключить другие причины, которые могут привести к отклонению AQRS вправо. Поэтому одним из главных критериев диагностики блокады левой задней ветви мы считаем оценку клинического состояния и анамнеза.
Отсутствие кардиальных (не связанных с поражением левого желудочка) и экстракардиальных причин, могущих вызвать смещение AQRS вправо.
Отклонение AQRS во фронтальной плоскости вправо, превышающее верхний предел возрастной нормы, при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка по прекардиальным отведениям и клинико-рентгенологическим данным.
Форма Sb Qm (RSb qRm) комплекса QRS ЭКГ.
Нормальная или несколько увеличенная продолжительность интервала QRS.
В детском возрасте имеется много заболеваний, могущих симулировать блокаду левой задней ветви. Прежде всего это врожденные пороки сердца, сопровождающиеся правожелудочковой гипертрофией, синдром Вильсона — Микити, первичная легочная гипертония, острая лобарная эмфизема и мн. др. За резкое отклонение AQRS вправо может быть ответственно выраженное вертикальное положение сердца. Вместе с тем при некоторых патологических состояниях может иметь место истинная блокада левой задней ветви: поражение коронарных артерий сердца, кардиомиопатия, системная гипертензия, хронические кардиты, пороки аортальных клапанов, поражение миокарда при проведении селективной коронарографии с введением контрастного вещества в правую коронарную артерию, надклапанный стеноз и коарктапия аорты.
О втором признаке блокады левой задней ветви частично написано выше. Однако хотелось подчеркнуть, что в педиатрической литературе не описано (а мы наблюдали всего четыре случая такого вида блокады) без последующего изучения аутопсийного материала, насколько степень отклонения AQRS коррелирует с результатами гистологических находок. У взрослых такая попытка была сделана [Rosenbaum М., 1970]. Автор при явном фиброзе левой задней ветви предсердно- желудочкового пучка (Гиса) на электрокардиограмме документировал отклонение AQRS менее +90::. Факультативным признаком блокады левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) является уширение комплекса QRS в пределах 0,10 — 0,12 с в обычных отведениях и наличие Sx и выраженного Rv в корригированных ортогональных. Исключение правожелудочковой гипертрофии иногда представляет сложности. В этом плане наглядным является следующий случай.
Девочка Наташа П., 1 год, 1 мес. Диагноз: внутриутробный кардит с эластофиброзом. На электрокардиограмме (рис. 104): RSb qRujib Sj — Qn-иь aVF, отсутствуют признаки блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). rS-форма в отведении Vj и очень высокой амплитуды зубец Ry4 , сочетающийся с отрицательным зубцом
TV4,v5- z.a = +80°. Такая графика кривой указывает на наличие комбинированной гипертрофии и перегрузки желудочков. Об этом говорит факт сохранения некоторого отклонения вправо средней электрической оси сердца при явной гипертрофии и перегрузке миокарда левого желудочка. Поэтому отмеченные признаки блокады левой задней ветви недостаточны для утверждения последней, тем более, что направление вектора QRS вправо не превышает возрастное. На секции также подтверждена гипертрофия миокарда правого желудочка.
Однако наличие одновременно - отклонения электрической оси сердца вправо и P-pulmonale практически всегда утверждает диагноз правожелудочковой гипертрофии.
Рис. 105. Электрокардиограмма Сережи Ч., 41/2 мес. Диагноз: врожденный кардит.
На ЭКГ: блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка.
Рис. 104. Электрокардиограмма Наташи П., 1 года 1 мес. Объяснение в тексте.
При блокаде левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) форма RS] и QRn обусловлена тем, что начальные векторы QRS отклонены влево и вверх благодаря раннему возбуждению переднебоковой стенки левого желудочка. В связи с этим в отведениях I, aVL (ориентированных влево « + » полюсом) регистрируется зубец R, а в отведениях II, III и aVF зубец Q. Конечные векторы QRS направлены всегда вправо и вниз, поэтому записывается SI aVL и Rh.huvf.
Несколько уширенный интервал QRS может быть обусловлен небольшим асинхронизмом активации отделов левого желудочка, однако степень его не превышает 0,02 с.
Что касается изменений со стороны прекардиальных отведений, то они настолько неспецифичны, что вряд ли могут обсуждаться. Однако если при динамическом наблюдении имеет место исчезновение q5_6 на фоне возросшего отклонения AQRS вправо, то это, пожалуй, важный дополнительный признак блокады левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Неполная блокада левой задней ветви у детей очень трудно диагностируется, ибо менее выраженные отклонения AQRS вправо (основной признак!) встречаются довольно часто. Здесь опять приобретает диагностическое значение динамическая документация блокады.
Прогностическое значение блокады левой задней ветви прослеживается в плане констатации поражения задней стенки левого желудочка, что указывает на тяжелое поражение сердца (вначале чаще поражается передняя или переднебоковая стенки левого желудочка) во-первых, и, во-вторых, как правило, этот вид нарушения проводимости предшествует трехпучковой (атриовентрикулярной) блокаде.
Приводим пример типичной графики блокады левой задней ветви предсердно- желудочкового пучка (Гиса) (рис. 105).
ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Учитывая, что внутрижелудочковая проводящая система рассматривается как трехпучковая (правда, в последнее время описывается еще септальный или переднесептальный пучок — М. С. Кушаковский и Н. Б. Журавлева- J. С. Demoulin, Н. Е. Kulbertus (1972), сочетание одновременного поражения двух и более ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) может быть представлено следующим образом: двухпучковые (1-й, 2-й, 3-й пункты) и трехпучковая (4) блокады.
Блокада двух левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (блокада левой ножки).
Блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка и левой передней ветви.
Блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка и левой задней ветви.
Блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка и двух левых ветвей (трехпучковая блокада).
Полная блокада одной ветви и неполная блокада двух ветвей, вызывающие неполную атриовентрикулярную блокаду, необходимо отнести к трехпучковым блокадам. Форма комплекса QRS в таких случаях обусловлена степенью поражения этих двух ветвей. Следует оговорить некоторые терминологические вопросы. До расшифровки анатомического строения проводящей системы существовали термины «атипичная блокада правой ножки типа Wilson», «атипичная блокада правой ножки типа Bayley», «типичная, или классическая, блокада правой ножки». Доказано, что блокада типа Wilson — это обычная (однопучковая) блокада правой ножки (ветви). Тип Bayley — это не что иное, как двухпучковая блокада: блокада правой ветви и левой передней ветви, а «классическая» — есть блокада правой ветви в сочетании с блокадой левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Все эти сочетанные виды блокад могут быть полными или неполными, преходящими и перемежающимися.
