Сочетание блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка гиса - нарушения ритма и проводимости сердца
10.4.6. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)
Самая редкая (0,16%) разновидность бифасциркулярных блокад. Чаще встречается у мужчин и в возрасте после 60 лет. Сочетание БПНПГ с БЗВЛНПГ регистрируется в 23,2 % случаев, в остальных диагностируется как изолированная БПНПГ или в сочетании с БПВЛНПГ.
БПНПГ с БЗВЛНПГ при остром инфаркте миокарда возникает у 0,3—4,5% больных, по нашим данным —у 1,19%, чаще (1,65%) при передней локализации инфаркта, чем при задней (0,75%).
Этиология. До 40-летнего возраста самой частой причиной указанного нарушения внутрижелудочковой проводимости являются кардиомиопатии, после 40 лет — болезнь Lenegre. ИБС, инфаркт миокарда, гипертония обусловливают нарушение БПНПГ с БЗВЛНПГ заметно реже. Иногда БПНПГ с БЗВЛНПГ может возникать при хронических заболеваниях легких, гиперкалиемии.
Клиническая картина зависит от основного заболевания как причины этих блокад.
Диагностические ЭКГ-критерии (рис. 43,Б): в грудных отведениях регистрируется блокада правой ножки пучка Гиса- в стандартных отведениях—БЗВЛНПГ. Если при изолированной БПНПГ в отведении V| чаще наблюдается rsR`, то при БПНПГ с БЗВЛНПГ - qR.
Лечение. Проводится лечение основного заболевания. Профилактической ЭС сердца не требуется. Некоторые авторы считают, что при остром инфаркте миокарда и сочетании БПНПГ с БЗВЛНПГ электрическая стимуляция сердца показана. Основываясь на своих наблюдениях, мы пришли к выводу, что введение профилактического электрода или профилактическая стимуляция сердца нецелесообразны.
Прогноз при сочетании БПНПГ с БЗВЛНПГ недостаточно исследован из-за редкого появления этой бифасцикулярной блокады. Внезапная смерть встречается заметно реже, чем при БПНПГ с БПВЛНПГ. Большинство авторов отмечают, что сочетание БПНПГ с БЗВЛНПГ часто переходит в полную АВ блокаду на уровне ножек пучка Гиса. Одни авторы считают, что сочетание БПНПГ и БЗВЛНПГ чаще, чем БПНПГ и БПВЛНПГ, способствует появлению полной атриовентрикулярной блокады (62 и 6%, 21 и 13,6%), хотя другие исследователи такой разницы не отмечают.
По данным различных авторов, прогноз у больных с БПНПГ и БЗВЛНПГ при остром инфаркте миокарда может быть как благоприятным, так и неблагоприятным, когда летальность достигает 48—100%. Хотя у наших больных [Рейнгардене Д., 1975] летальность и достигала 75%, но достоверной разницы не выявлено из-за небольшого числа наблюдений. Летальный исход всегда обусловливается непосредственными осложнениями инфаркта миокарда, а не нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Полная атриовентрикулярная блокада на уровне ножек пучка Гиса на фоне острого инфаркта миокарда развивается, но реже, чем при БПНПГ и БПВЛНПГ. У наших больных АВ нарушения проводимости не появлялись.
