Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия - нарушения ритма и проводимости сердца
7.3. Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Данный вид желудочковой тахикардии в медицинской литературе встречается и под другими названиями: французские авторы ее называют torsade de pointes (пируэт), английские — атоническая желудочковая тахикардия. Название «двунаправленно-веретенообразная» предложено рабочей группой ВОЗ.
Причины. Основой данного вида желудочковой тахикардии является асинхронная реполяризация в системе Гиса — Пуркинье, что проявляется удлинением интервала Q—T на ЭКГ. Удлинение интервала Q—T может быть первичным (врожденным) — постоянным и вторичным (приобретенным) — временным. Первичное удлинение интервала Q—Т встречается при синдромах Ервела — Ланге-Нильсенсена (сочетанное с глухонемотой) или Романе—Уорда (слух нормальный) .
Вторичное удлинение интервала Q—Т отмечается при различной органической патологии сердца (стенокардия типа Принцметала, суб-эндокардиальный инфаркт миокарда, пролапс двустворчатого клапана и др.), патологии автоматизма или проведения сердца (синусовая брадикардия, полная АВ блокада), патологии головного мозга (субарахноидальное и интрацеребралыюе кровоизлияние), нарушении гомеостаза (гипокалиемия, гипомагнеземия, гипокальциемия), токсическом воздействии лекарстиенных средств — противоаритмических (хинидин, но- вокаинамид, лидокаин, аймалин, амиодарон, дизопирамид, верапамил), сердечных гликозидов, диуретиков, трициклических аптидепрессантов (амитриптилин, имипрамин), противоангинозных (коронтин или фаликор) и других препаратов (винкамин, кавинтон, вазопрессин, хлорохин).
Рис. 31. Желудочковая тахикардия типа пируэта при синдроме Ервела — Ланге-Нильсена.
Механизм. Основным механизмом данной тахикардии предполагается возвратное возбуждение в системе Гиса — Пуркинье по двум кругам. Пусковым фактором являются желудочковые экстрасистолы, не являющиеся ранними, но относящиеся к типу R на Т, так как интервал Q—T удлинен. Они, по-видимому, и прекращают желудочковую тахикардию. Предрасполагающим фактором является асинхронная реполяризация в системе Гиса—Пуркинье.
Клиническая картина. Начало тахикардии отмечается как сердцебиение, после чего обычно больные быстро теряют сознание и у них наступает обморок. Сердцебиение проходит самостоятельно или после применения первой реанимационной помощи (удар кулаком в середину грудины, наружный массаж сердца с искусственным дыханием рот в рот или без него). В зависимости от продолжительности тахикардии больной приходит в сознание сразу или через несколько минут. Данная форма желудочковой тахикардии склонна к рецидивированию. Интервалы между приступами могут быть различными — минуты, дни, месяцы.
Электрокардиограмма (рис. 31). Во время приступа: 1) комплексы QRS расширенные (^0,12 с), их частота 200—250 в 1 мин- 2) направление комплексов QRS каждые 5—20 циклов меняется или постепенно меняется их амплитуда, что создает впечатление их «вращения» вокруг изоэлектрической липни- 3) интервалы между комплексами QRS варьируют, разница между ними >0,02 с- 4) зубцы Т но отношению к комплексам QRS направлены в противоположную сторону- 5) продолжительность — от нескольких секунд до нескольких минут- 6) приступ тахикардии кончается самостоятельно, реже переходит в мерцание желудочков.
В межприступном периоде определяются следующие изменения ЭКГ: брадикардия, резкое удлинение интервала Q—Т, которое чаще всего меняется от цикла к циклу, меняющейся формы зубец Т, резко выраженные зубцы U (рис. 32).
Рис. 32. ЭКГ при синдроме Ервела — Ланге-Нильсена.
Лечение. Больные с вышеуказанной формой желудочковой тахикардии должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным мониторным наблюдением.
Во время приступа немедленно начинают наружный массаж сердца, а при остановке дыхания — и искусственное дыхание. При данном виде тахикардии эффективен и удар кулаком в середину грудины с расстояния 20—30 см, если он наносится сразу после развития аритмии. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий необходима электрическая дефибрилляция сердца.
Если желудочковая тахикардия повторяется, то все эти мероприятия применяют столько раз, сколько необходимо. Одновременно пытаются установить и устранить причину, вызвавшую данный вид желудочковой тахикардии: прекратить прием или введение лекарственных средств, способствующих развитию тахикардии, корригировать нарушение электролитного баланса. При врожденном удлинении интервала Q—Т чаще всего применяют пропранолол (индерал, обзидан), вследствие чего приступы желудочковой тахикардии урежаются Дощицин В. Л., 1982]. Это подтверждается и нашими наблюдениями. В случае недостаточной эффективности можно добавить дифенин. Пробуют удалять левый звездчатый узел и верхние грудные ганглии, особенно в тех случаях, когда предварительная новокаиновая блокада ведет к укорочению интервала Q—Т. При приобретенном удлинении интервала Q—T для предупреждения рецидивов желудочковой тахикардии применяют различные антиаритмические средства. При токсическом воздействии хинидина — молярный раствор лактата натрия, орнид. Эффективен лидокаин. Применяют и временную электрическую стимуляцию сердца, если отмечается брадикардия.
При полной АВ блокаде — инфузия изопропилпорадрепалипа и временная электрическая стимуляция желудочков сердца. Есть сообщение об эффективном внутривенном применении в данной ситуации сульфата магния.
Прогноз при врожденном удлинении интервала Q—T неблагоприятный, внезапная смерть наступает в детском или юношеском возрасте. Еслп удлинение интервала Q—Т приобретенное, в частности медикаментозное, прогноз гораздо лучше. Спустя некоторое время, чаще всего через 2 нед, токсическое влияние лекарственных средств проходит, интервал Q—T укорачивается, и рецидивы желудочковой тахикардии прекращаются. У больных с синусовой брадикардией или полной атриовентрикулярной блокадой сердца прогноз улучшается при имплантации постоянного стимулятора сердца.
