Методы лечения - нарушения ритма и проводимости сердца
13. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
13.1. Основные антиаритмические средства
По механизму действия основные антиаритмические препараты классифицируют следующим образом [Vaughan-Williams Е., 1974]. Первый класс составляют мембранные стабилизаторы, которые рационально делить на IA и 1Б классы. К препаратам IA класса причисляют хинидин, новокаинамид, этмозип, дизопирамид (ритмодан, ритмилен), аймалин (гилуритмал), априндин, энкаинид и др. Препараты этого класса инактивируют быстрые натриевые каналы мембран, в связи с чем уменьшается скорость деполяризации клеток в фазе 0 и ухудшается проведение импульсов. Скорость деполяризации в 4-й фазе эти препараты тоже уменьшают (вследствие уменьшения поступления натрия из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы). Отрицательное инотропное и батмотройное действие хинидина частично может зависеть и от взаимодействия его с кальцием во внутриклеточных органеллах [Hashimoto К. et al., 1978]. Антиаритмические препараты IA класса увеличивают продолжительность потенциала действия (удлиняют интервал Q—T и рефрактерный период). Они оказывают антиаритмическое действие при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Эти препараты устраняют экстрасистолы и пароксизмальные тахикардии благодаря или уменьшению скорости спонтанной деполяризации и повышению порогового потенциала, или появлению двусторонней блокады в зоне возникновения re-entry (см. рис. 4).
К антиаритмическим средствам 1Б класса относят: лидокаин, тримекаин, дифенилгидантоин (дифенин), мексилетин, токаинидид. Указанные препараты, как и представители IA класса, уменьшают скорость спонтанной деполяризации в 4-й фазе, но в отличие от последних не увеличивают продолжительности потенциала действия и потенциала покоя, не замедляют проведения импульсов в нормальных тканях. В более ранних работах упоминалось, что лидокаин в состоянии даже ускорить проведение импульсов и сокращать рефрактерный период па пути возвратного возбуждения [Bigger J., Mandel W., 1970], чем отчасти и объяснялась высокая эффективность лидокаина при желудочковых аритмиях.
Лидокаин значительно сокращает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье, особенно тех, упомянутые выше исходные показатели которых увеличены. Тем самым препарат устраняет условия для re-entry (см. рис. 4). Кроме того, лидокаин уменьшает и скорость спонтанной диастолической деполяризации- это связывают с тем, что препарат, увеличивая проницаемость мембран для калия, способствует увеличению его выхода из клетки в диастоле- в результате балансируется входящий натриевый ток, который, в свою очередь, под влиянием лидокаина уменьшается. Лидокаин не оказывает профилактического действия при аритмиях, возникающих в острой фазе инфаркта миокарда из-за токов повреждения [Cardinal R. et al., 1981].
Ко II классу антиаритмических средств относятся бета-адреноблокаторы: проприполол (анаприлин, обзидан), окспренолол (тразикор), талиполол (кордан), антип (алпренолол) и пр. Они эффективны как по отношению к желудочковым, так и к наджелудочковым аритмиям.
Большинство авторов признают двойной механизм аитиаритмического эффекта бета-адреноблокаторов: бета-адренергическую блокаду и мембранное (хинидинонодобное) действие [Хаунина Р. А., 1970- Basset A. L., Hoffman В. Р., 1971]. Возможно, что антиаритмический эффект малых доз пропранолола обусловливается блокадой бета-адренергических рецепторов. Этот препарат устраняет ацетилхолиновые наджелудочковые аритмии, поэтому некоторыми авторами на первое место в механизме его противоаритмического действия ставится стабилизирующее мембраны действие [Pitt W. А., Сох A. R., 1968]. По экспериментальным данным, отрицательное инотропное и хронотропное действие пропранолола наблюдалось при содержании его в волокнах Пуркинье — 0,5 нг/г, а противоаритмическое — при 6,7—11 нг/г [Pruett J. et al., 1977]. Для ионного механизма действия пропранолола значение имеет вызываемое им угнетение натриевой проницаемости [Роаешптраух Л. В., 1968], хотя не иснлючено и влияние вызываемого им увеличения проницаемости клеточных мембран для калия {Wu Ch., Narahashi Т., 1973]. Допускается наличие и центральных механизмов антиаритмического действия бета-адреноблокаторов [Бендиков Э. А., 1971], а также действие, снижающее содержание свободных жирных кислот [Vaughan-Williams Е., 1976].
К III классу причисляют препараты, удлиняющие продолжительность потенциала действия: орнид (бретилли- ум) и амиодарон (кордарон), которые в отличие от препаратов IA класса не влияют на уровень потенциала покоя.
К IV классу антиаритмических средств принадлежат препараты, блокирующие медленные кальциевые каналы. Наиболее распространенным препаратом этого класса является верапамил (изоптин).
Ниже представлено распределение медикаментов по их влиянию на ионные токи мембраны. Влияние антиаритмических медикаментов на электрофизиологические свойства волокон Пуркинье представлено в табл. 11.
Препараты, уменьшающие быстрый входящий (натриевый) ток: хинидпн, новокаинамид, дизопирамид, этмозин, лидокаин, дифенилгидантоин, мексилетин- уменьшающие медленный вторичный (кальциевый) ток: верапамил (прямое действие), пропранолол (косвенное действие через блокирование эффекта катехоламинов)- увеличивающие выходящий (калиевый) ток: лидокаин, дифенилгидантоин, мексилетин, пропранолол.
Таблица 11. Влияние антиаритмических медикаментов на электрофизиологические свойства волокон Пуркинье
Условные обозначения: минус (—) — уменьшение, плюс (+) — увеличение, ноль — отсутствие влияния.
Предлагается также классифицировать антиаритмические медикаменты по месту их действия на специализированные волокна. Выделяют три класса медикаментов: I класс — лекарства, подавляющие функцию проведения на уровне АВ узла (бета-адреноблокаторы, верапамил, сердечные гликозиды)- II класс — действующие на уровне системы Гиса—Пуркинье- IIA класс — увеличивающие интервал Я— V (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин)- ИБ класс—не увеличивающие интервал H—V (лидокаин, дифенилгидантоин, мексилетин, которые не меняют продолжительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье, а также орнид, который этот период удлиняет)- III класс — влияющие как па АВ узел, так и на систему Гиса—Пуркинье: амиодарон (не влияет на интервал H—V, но удлиняет рефрактерный период в системе Гиса—Пуркинье), априндин [Touboul Р., 1980].
Влияние антиаритмических средств на показатели АВ внутрижелудочкового проведения, а также на эффективный рефрактерный период АВ узла и дополнительных путей проведения представлено в табл. 12 и 13. По данным С. П. Голицына (1981), выраженным эффектом в отношении дополнительного тракта обладает этмозин, меньшим — лидокаин. В то же время верапамил, влияние которого на эффективный рефрактерный период пучка Кента незначительное или вариабельное {Spurrel et aL, 1974], способствует прекращению приступов ортодромной наджелудочковой пароксизмальной тахикардии при синдроме ВПУ.
Таблица 12. Влияние антиаритмических препаратов на проводимость
Таблица 13. Влияние антиаритмических препаратов на электрофизиологические свойства проводящей системы сердца
Продолжительность эффективного рефрактерноногопериода | ||
Препарат | в атриовентрикулярном узле | в дополнительном пути |
Хинидин | Не изменяется | Удлиняется |
* Удлинение эффективного рефрактерного периода в дополнительном пути проведения некоторыми авторами отрицается [Р. Barret et al., 1980].
Следовательно, выраженный антиаритмический эффект при синдроме ВПУ могут обеспечить и препараты, действующие главным образом на АВ узел. Новокаинамид, этмозин и лидокаин, угнетающие проведение по пучку Кента, наиболее эффективны по отношению к наджелудочковой тахикардии с расширенным комплексом QRS (антедромной), а также как средства снижения частоты сокращений желудочков во время мерцания предсердий при синдроме ВПУ.
Практическое значение имеет деление антиаритмических лекарств на препараты короткого действия (период полувыведения из организма не превышает 3 ч- показаны при остро возникших аритмиях)- препараты средней продолжительности (период полувыведения менее 24 ч) и препараты длительного действия (период полувыведения превышает 24 ч- наиболее показаны для профилактических целей). Ниже представлены средние величины полувыведения различных антиаритмических средств: аймалин — 5—8 мин, верапамил — 18—30 мин, лидокаин — 30 мин, новокаинамид — 3—4 ч, пропранолол — 3—6 ч, хинидин — 5—6 ч, дизопирамид — 6 ч, мексилетин — 7 ч, токаинидид — 12 ч, дифенилгидантоин — 22 ч, орнид — 24 ч, априндин — 28 ч, дигоксин — 40 ч, амиодарон — 28 сут.
Количественные и качественные различия влияния медикаментов на ионные токи и на функции сердца, различный механизм их антиаритмического действия делают сочетаемость антиаритмических средств весьма сложной проблемой, нередко спорной и всегда требующей от врача осторожного и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Следует учитывать главным образом состояние хроно-, дромо- и инотропной функций сердца, характер и топику нарушения ритма, уровень артериального давления, особенности влияния вегетативной нервной системы на сердце и психоэмоциональное состояние больного.
Допустимыми и рациональными сочетаниями антиаритмических средств можно считать: хинидин (или другие представители IA и IB классов) с бета-адреноблокаторами или с веранамилом (последний усиливает антифиб- рилляторное действие хинидина) [Kandziora J., 1981]- препараты IA класса с представителями IB класса: при желудочковых аритмиях очень эффективна комбинация дизопирамида с мексилетином, лидокаина с орнидом, амиодарона с верапамилом, сердечных гликозидов с хлоридом калия, новокаинамидом, дизопирамидом, лидокаином, мексилетином, бета-адреноблокаторами, амиодароном, последнего — с мексилетином, верапамилом.
В редких случаях (для профилактики мерцания желудочков или желудочковой пароксизмальной тахикардии) применяют и сочетания трех препаратов, например, лидокаин + новокаинамид (или дизопирамид) + орнид- лидокаин + новокаинамид+бета-адреноблокатор и др. В этих случаях следует избегать максимальных доз препаратов (риск побочного действия!)- применение же очень малых доз может оказаться неэффективным.
Очень часто оправдывает себя сочетание противоаритмических медикаментов с транквилизирующими средствами — хлордиазепоксидом (элениум), диазепамом (седуксен, реланиум) и др.
К опасным сочетаниям антиаритмических средств мы относим: хинидин (или новокаинамид) и амиодарон, хинидин и сердечные гликозиды, верапамил и бета-адрено-блокаторы, амиодарон и бета-адреноблокаторы, хинидин и хлорид калия (при отсутствии гипокалиемии). Разумеется, при склонности к блокадам или брадикардии часть перечисленных выше и как будто допустимых сочетаний медикаментов может стать нерациональной и даже опасной. Нерациональным сочетанием является применение хинидина с орнидом — уменьшается эффект хинидина [Watanabe Y. et al., 1972].
Хинидин — алкалоид из хинного дерева, оказывающий отрицательное батмотропное, хронотропное, дромотропное и инотропное действие. Его действие на предсердия (за исключением СУ) более выражено, чем на желудочки. Обладает некоторым ваголитическим действием, поэтому малые дозы хинидина могут несколько ускорить частоту сокращений желудочков при синусовом ритме и при трепетании (мерцании) предсердий. Может блокировать альфа-адренорецепторы и этим вызвать артериальную гипотонию. В больших дозах действует кардиотоксически (сердечные блокады, экстрасистолия, мерцание желудочков, асистолия, усиление сердечной недостаточности). В условиях ацидоза кардиодепрессивное действие более выражено [Nattel S. et al., 1981]. Эффективная концентрация хинидина в плазме крови — 2—6 мкг/мл, причем не во всех случаях отмечается зависимость противоаритмического действия от уровня концентрации. Для прекращения мерцания (трепетания) предсердий чаще требуются более высокие его концентрации в крови, чем при желудочковой пароксизмальной тахикардии или экстрасистолии.
Хинидина сульфат хорошо всасывается в пищеварительном тракте (95%). После его перорального приема терапевтический эффект начинается через 30 мин, а его максимум — через 2—3 ч. Около 80% хинидина связываются альбуминами плазмы. Препарат подвергается гидролизу в печени (за 4 ч около 0,3 г). Через почки выделяется около 10—30% хинидина. Период полувыведения хивидина сульфата 5—6 ч, поэтому его назначают не реже чем через 4—6 ч, а хинидина глюконат пролонгированного действия (Quinaglute), хинидина полигалактуронат (Cardioquin), хинидина бисульфат (хинидин-дурулес) — через 8—12 ч. Совместное применение с фенобарбиталом или дифенилгидантоином способствует укорочению периода полувыведения хинидина.
Хинидин строго противопоказан при АВ блокаде II— III степени, при СА блокаде, идиосинкразии, беременности, относительно противопоказан при сердечной недостаточности, брадикардии (менее 55 в 1 мин), гипотензивных
состояниях, гиперкалиемии, блокаде ножек пучка Гиса, болезнях печени. Противопоказано одновременное применение хинидина с аминазином (усиление кардиотоксического действия), а также с антибиотиками-аминогликозидами. Желательно избегать его совместного применения с сердечными гликозидами, так как хинидин в этом случае способствует повышению концентрации дигоксина в крови [Ochs Н. et al., 1981]. Если больной применяет дигоксин и появляется необходимость назначить хинидин, то дозу дигоксина обязательно уменьшают вдвое, а лучше всего вместо хинидина применять новокаинамид или ди- зопирамид, которые не изменяют концентрации дигоксина [Bigger J., 1982].
Замедленная реполяризация желудочков (удлинение интервала Q—Т) тоже является относительным противопоказанием к применению хинидина.
Показания к лечению хинидином: 1) экстрасистолия различной локализации- 2) трепетание или мерцание предсердий и предупреждение их рецидивов- 3) профилактика приступов пароксизмальной тахикардии.
Наиболее часто применяемая лечебная доза хинидина—до 2 г/сут, поддерживающая — 0,6—1,2 г/сут. Хинидина глюконат пролонгированного действия выпускается в таблетках по 0,33 г и дозируется по 1 таблетке 3 раза в день (до 2 таблеток 2 раза в день). Для предупреждения опасных осложнений хинидинотерапии перед каждым приемом очередной дозы (свыше 0,8 г/сут) следует регистрировать ЭКГ.
Показания к отмене хинидина: появление частых, ранних или полифокальных желудочковых экстрасистол, появление блокад или артериальной гипотонии, расширение комплекса QRS (свыше 25% исходной величины). Хинидин также может вызвать головокружение, ухудшение слуха, рвоту, понос, повышение температуры, гемолитическую анемию, аллергические реакции кожи, увеит, капилляротоксикоз, тромбоцитопению, диплопию, фотофобию и другие явления непереносимости. Появление двугорбых зубцов Т (вследствие слияния зубцов Т и U), умеренное увеличение интервала Q—Т, небольшое уменьшение амплитуды зубца Т и смещение сегмента S—T не являются показанием для прекращения лечения [Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976].
Антидоты хинидина — изадрин, алупент, вазопрессорные амины, гидрокарбонат натрия (последний увеличивает выделение препарата с мочой),
Новокаинамид. Действие новокаинамида на сердце напоминает действие хинидина с той разницей, что кардиотоксическое действие новокаинамида несколько слабее, а его антиаритмическое действие более выражено по отношению к желудочковым нарушениям. Кроме того, он по сравнению с хинидином меньше удлиняет интервал Q—T.
Новокаинамид сравнительно хорошо резорбируется в пищеварительном тракте. После его перорального приема заметное антиаритмическое действие отмечается через 60—90 мин, а после внутривенного введения — через 4— 5 мин. Период его полувыведения 3—4 ч. Только 15—20% препарата связываются альбуминами плазмы. Для более постоянного поддержания терапевтической концентрации в крови (4—8 мкг/мл) перорально или внутримышечно он вводится через 3—4 ч. Препарат метаболизируется в печени до N-ацетилновокаинамида (оказывающего аптиаритмическое действие*) или выводится через почки в неизмененном виде. Экскреция новокаинамида при почечной или сердечной недостаточности замедляется. При сердечной недостаточности дозу уменьшают па 1/3—1/5-
Снижение частоты экстрасистол у больных острым инфарктом миокарда достигается при меньшей концентрации препарата в крови, чем у больных хронической ИБС- для устранения экстрасистол требуется большая концентрация, чем для предупреждения приступов пароксизмальной тахикардии {Myerburg R. et а]., 1981].
*1 г хлорида калия содержит 13,4 ммоль калия. Введение 1 ммоля калия обеспечивается введением 74,5 мг хлорида калия.
Показания и противопоказания к применению новокаинамида такие же, как у хинидина. Его не назначают при гипотонии и при миастении. Осторожно следует назначать его больным, склонным к медикаментозной аллергии, и вовсе не назначать при непереносимости новокаина. Для продолжительного перорального применения новокаинамид используется реже из-за побочного действия, трудности поддержания терапевтической концентрации.
Для прекращения пароксизмальных тахикардий его вводят в/в (1 ампула+ 15 мл 5% раствора глюкозы) по 0,05—0,1 г в минуту (т. е. 2—4 мл указанной смеси). Одновременно каждые 1—2 мин измеряют АД и регистрируют ЭКГ. Если АД падает, введение новокаинамида прекращают и медленно вводят в/в мезатон (1 мл раствора 1%+20 мл 5% раствора глюкозы). При отсутствии эффекта от дозы 0,5 г, если А Ц не ниже 90 мм рт. ст. 12 кПа), а ширина комплексов QRS не превышает ,12 с, или 125% исходного уровня, вводят еще 0,5 г препарата. Ориентировочно однократное внутривенное введение новокаинамида по 5 мг/кг создает его концентрацию в крови 4 мкг/мл, введение 10 мг/кг создает концентрацию 8 мкг/мл и введение 15 мг/кг—12 мкг/мл [Giardina Е. G. et al., 1973]. Максимально допустимая ударная доза новокаинамида — 2 г. Следует учитывать, что после превышения разовой дозы 1 г резко учащается побочное действие препарата, поэтому дозу, превышающую 1 г, вводят еще медленнее (не более 0,025—0,05 г в 1 мин). Обязательно должен быть подготовлен дефибриллятор и другие средства реанимации.
Менее опасным (но и менее эффективным), чем струйное введение новокаинамида, является его капельное (до 20 мг в 1 мин) или внутримышечное (0,5 г каждые 4— 6 ч) введение.
Видео: Нарушения ритма сердца
Поддерживающая суточная (пероральная или внутримышечная) доза новокаинамида — до 50 мг/кг (например, 0,5—0,7 г каждые 4 ч).
Побочное действие препарата: коллапс, блокады, экстрасистолия, мерцание желудочков, асистолия, бессонница, а при длительном применении — диспепсические явления, крапивница, лихорадка, тромбоцитопения, синдром, напоминающий системную красную волчанку (артралгии, миалгии, полисерозит, гепатоспленомегалия). Возможна перекрестная сенсибилизация к новокаину.
Антидоты новокаинамида — изадрин, алупент, атропин, вазопрессорные амины.
Этмозин. Это производное фенотиазипа (этиловый эфир карбаминовой кислоты), обладающее выраженным хинидиноподобным антиаритмическим, а также спазмолитическим и М-холинолитическим свойством. В процессе клинического исследования отмечено, что антиаритмический эффект этмозина развивается быстрее, чем эффект хинидина. В отличие от хинидина и новокаинамида этмозип малотоксичен. Терапевтическая широта этмозина больше, чем указанных препаратов. Оказывает некоторое антигепариновое действие [Толстопятов Б. И., 1981].
Препарат эффективен при экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии (эффективен у больных с синдромом ВПУ) и сравнительно менее эффективен при приступах мерцания предсердий. Выпускается в ампулах (2 мл 2,5%
раствора) в в таблетках (0,025 и 0,1 г). В ургентных случаях медленно (в течение 4—5 мин) (под наблюдением динамики АД) вводят 100—200 мг препарата в/в (4—8 мл в разведенном виде). Внутрь назначают до 600 мг/сут. (например, по 200 мг 3 раза в день), а при отсутствии эффекта и до 900 мг/сут.
Эффективная суточная доза весьма индивидуальная — 2,5—10 мг/кг [Morganroth J., 1979]. По данным Н. А. Мазура и соавт. (1979, 1981), антиаритмический эффект отмечается у 56—63% больных.
Побочное действие препарата выражается артериальной гипотонией (при внутривенном введении), кожным зудом, головной болью, мышечными подергиваниями.
Первые клинические испытания диэтиламинового аналога этмозина (этацизина) показали чрезвычайно высокую антиаритмическую активность этого препарата при нарушениях ритма различной этиологии [Розенштраух Л. В. и др., 1982].
Аймалин (гилуритмал, тахмалип) — алкалоид, содержащийся в некоторых видах раувольфии, оказывающий мембраностабилизирующее действие и лишенный седативного и гипотензивного действия. Преиарат уменьшает скорость спонтанной деполяризации, удлиняет реполяризацию, замедляет проведение импульса по АВ узлу, системе Гиса-Пуркинье, удлиняет эффективный рефрактерный период пучка Кента. На синусовый узел мало действует. Несколько усиливает коронарный кровоток, оказывает отрицательное инотропное и умеренное адреполитическое действие. Действует кратковременно (30—40 мин).
Весьма эффективным оказался гидротартрат пропилаймалипа (пеогилуритмал), значительно лучше всасывающийся (около 80%).
Показания к применению: наджелудочковые и желудочковая пароксизмальные тахикардии, пароксизмальное мерцание (трепетание) предсердий, экстрасистолия, парасистолия. Большим преимуществом препарата является его эффективность при синдроме ВПУ. Он применяется также для диагностики инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза или гипертрофии желудочков у больных с этим синдромом. Временное исчезновение феномена ВПУ после введения аймалина отмечается у 41—77,8% больных. Важность пробы с аймалином заключается еще и в том, что отрицательный ее результат (стабильность дельта-волны) отмечается, как правило, у больных с коротким рефрактерным периодом дополнительных путей
проведения (т. е. у лиц, склонных к жизненно опасным пароксизмальным тахикардиям).
Побочное действие: тошнота, головная боль, диплопия, при внутривенном введении — ощущение жары, слабость, гипотония, в редких случаях блокады, мерцание желудочков, асистолия, особенно у больных острым инфарктом миокарда [Foster G. et al., 1967], внутрипеченочный холестаз, агранулоцитоз. Его антидоты — алунсит, изунрел, норадреналин, лактат натрия.
Противопоказания: брадикардия, атриовентрикулярная блокада II—III степени, внутрижелудочковые блокады, тяжелая недостаточность кровообращения, первые 3 мес. беременности. Противопоказано и совместное применение с антиаритмическими препаратами IA класса.
Выпускается аймалин в таблетках или драже по 0,05 г- раствор аймалина 2,5% но 2 мл- пеогилуритмал — драже по 0,02 г- раствор гилуритмала 0,5% по 10 мл- свечи гилуритмала по 0,05 и 0,1 г.
Пероральиая доза: аймалина — 50 мг каждые 6—8 ч, неогилуритмала — 10 мг каждые 5 ч или 20 мг каждые 8 ч. Внутривенно аймалин вводится медленно струйно (10 мг в 1 мип) под контролем ЭКГ до 50 мг (до 1 мг/кг) или с инфузией в дозе 30 мг на 10 кг массы тела на 150—500 мл раствора глюкозы со скоростью 30—60 капель в 1 мин.
Более выраженное и продолжительное по сравнению с аймалином действие оказывает N-нропилаймалин (проаймалина битартрат, неогилуритмал). Показан для профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахикардии у больных с синдромом ВПУ. Выпускается в таблетках по 20 мг. Максимальная суточная доза 100—120 мг, поддерживающая 20—60 мг (по 1 таблетке 1—3 раза в день).
Иногда в упорных случаях с успехом применяют комбинированный препарат аймалина-пульснорму (в 1 драже содержится 30 мг аймалина, 25 мг спартеина, 50 мг антазолина, 5 мг фенобарбитала). Начальная доза препарата — 2 таблетки 3—4 раза в день, поддерживающая — 1—2 таблетки 3 раза в день. Возможно сочетание пульс- нормы с сердечными гликозидами — дигипульснорма.
Дизопирамид (ритмилен, норпейс, ритмодан) по эффективности не уступает хинидину, но реже вызывает побочное действие. Выделяется через почки. Дизопирамид особенно показан для лечения желудочковых экстрасистол (в том числе и дигиталисовых) и для продолжительной профилактики желудочковых, наджелудочковых пароксизмальных тахикардий и мерцания (трепетания)
предсердий. Может устранить желудочковые аритмии в. случаях, когда другие антиаритмические средства не дали эффекта: по отношению к предсердным аритмиям менее эффективен, чем хинидин [Vismar et al., 1977- Woosley R.&bdquo- Rumboldt Т., 1978].
Применение дизопирамида для профилактики и лечения приступов мерцания (трепетапия) предсердий у больных с синдромом ВПУ и коротким эффективным рефрактерным периодом пучка Кента имеет преимущество перед хинидином и новокаинамидом. Иногда последние два препарата еще больше уменьшают указанный рефрактерный период и увеличивают частоту сокращений желудочков- такого неблагоприятного действия дизопирамид не- проявляет (Kerr Ch., 1982].
Противопоказания к его применению — атриовентрикулярная блокада II—III степени (при отсутствии электрической стимуляции сердца), СССУ, а также тяжелая сердечная недостаточность (можно применять лишь после ее уменьшения под влиянием сердечных гликозидов). Осторожно следует назначать дизопирамид вместе с другими антиаритмическими препаратами, под влиянием которых возможно расширение комплекса QRS и удлинение интервала Q—T, гипотония. Дозу препарата следует уменьшить в случае появления удлиненного интервала P—Q. Возникновение под влиянием этого препарата атриовентрикулярной блокады II, III степени или впутрижелудочковых блокад требует отмены препарата. Вследствие антихолинергического действия дизопирамид не назначают больным с глаукомой, тяжелой миастенией и задержкой мочи. Следует назначать меньшие дозы препарата больным с нарушенной функцией почек или печени. Препарат может вызвать сокращение матки у беременных.
Побочное действие напоминает таковое хинидина.
Терапевтическая концентрация 2—4 мг/мл. Ударная доза 200—300 мг/сут, поддерживающая 400—800 мг/сут. (по 100—200 мг каждые 6 ч). При необходимости достижения быстрого эффекта первая доза (если только отсутствует сердечная недостаточность) может быть увеличена до 300 мг. Выпускается в таблетках по 100 или 150 мг.
Хлорид калия. Как антиаритмическое средство калий находит широкое применение при лечении и профилактике почти всех наджелудочковых и желудочковых аритмий, особенно обусловленных дигиталисной интоксикацией. Использование хлорида калия для достижения антиаритмического эффекта объясняется тем обстоятельством,
что в условиях гиперкалиемии уменьшается его выход из клетки, тем самым уменьшается поступление натрия в клетку, уменьшается скорость спонтанной медленной диастолической деполяризации. Соли калия могут устранять re-entry двояким образом: калий может сокращать функциональный рефрактерный период и тем самым купирует блокаду в одном направлении [Minguez I., 1980]- калий может создать блокаду в двух направлениях на пути re-entry [Masson D. et al., 1976]. Калий уменьшает амплитуду постпотенциальных осцилляций, вызванных токсическим действием сердечных гликозидов, делая их поднороговыми. Антиаритмическое действие солей калия но сравнению с хинидином и повокаипамидом слабее, однако в тех случаях, когда причиной экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии является гипокалиемия, токсическое действие сердечных гликозидов или электроимпульсная терапия, хлорид калия оказывается очень эффективным [Giilmore J., Gerlings Е., 1980].
Антиаритмическое действие, как правило, проявляется при увеличении концентрации калия в крови па 1— 1,5 ммоль/л. Совместное применение глюкозы с инсулином способствует поступлению калия в клетки. Калий как антиаритмический препарат вводится в количестве 20— 40 ммоль*, т. е. 1,5—3 г хлорида калия, желательно с инсулином (8 ЕД) и глюкозой** (например, 10 ЕД инсулина и 500 мл 10% раствора глюкозы) капельно, около 60 капель в 1 мин (калия не более 10—30 ммоль/ч или 0,15—0,5 ммоль/мин). Максимальная суточная внутривенная доза хлорида калия 100 ммоль (т. е. 7,5 г), или 2 ммоль/кг.
*Появившаяся лекарственная его форма — ацекаин ид считается перспективной для лечения аритмий [Холодов Л. Е. и др., 1981]
**Детально применение глюкозо-инсулино-калиевой смеси освещается в литературе (Лаеуткин В. К., Броуп Д. К. Кардиология, 1982, № 12, с. 90—95).
При отсутствии тошноты и рвоты хлорид калия можно назначать перорально, например 3 г сразу, а потом 1,5 г каждые 4—6 ч до эффекта. Максимальная пероральная доза калия 3 ммоль/кг (223 мг/кг хлорида калия). Указанные дозы хлорида калия применяют только в течение 1—2 дней до исчезновения гинокалпемип или аритмии, вызванных сердечными гликозидами. Часто и дозы 4,5— 6 г/сут. устраняют экстрасистолы.
При почечной недостаточности или анурии любого происхождения хлорид калия противопоказан. При слишком быстром его в/в введении вследствие гиперкалиемии возможны аритмии, гипотония, асистолия сердца, мерцание желудочков. Антидотами хлорида калия являются 10% растворы хлорида натрия и кальция.
Лидокаин. Местный анестетик, оказывающий довольно выраженное, хотя и кратковременное антиаритмическое действие. Оказывает также некоторое коронарорасширяющее [Gould L. et al., 1974] и калийсберегающее действие [Asokan S. et al., 1972]. Он плохо всасывается в пищеварительном тракте, метаболизируется в печени. Период его полувыведения — первая фаза (распределение) 8 мин, вторая (метаболизм, элиминация) — 98—108 мин. Применяют для лечения желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, особенно у больных острым инфарктом миокарда. Препарат малоэффективен по отношению к предсердным аритмиям, однако лидокаин, изменяя скорость проведения возбуждения в пучке Кента, иногда может купировать пароксизм наджелудочковой тахикардии при синдроме ВПУ [Chung Е., 1977]. Другими авторами [Barret P. et al., 1980] оспаривается возможность изменять электрофизиологические свойства пучка Кента лидокаином. В отличие от других препаратов первой группы лидокаин не расширяет комплекс QRS и интервал Q—T ЭКГ, мало влияет на сократимость миокарда. Лидокаин обладает способностью увеличивать концентрацию про- стациклипа и уменьшать агрегационную способность тромбоцитов {Орлов В. Н. и др., 1982- Casey L. et al., 1980]. Терапевтическая концентрация в крови 2—4 мкг/мл.
Лидокаин выпускается в ампулах — по 2 мл 2% раствора (для в/в введения) и 10% раствор (для в/м введения), а также в таблетках по 250 мг. Обычно его применяют в/в — в начале болюсом в виде нагрузочной дозы 50—100 мг (1,5 мг/кг) в течение 3—4 мин- введение можно повторить 2 раза через 5—10 мин до эффекта, но не более 5 мг/кг, а вслед за этим — постоянная инфузия со скоростью 2—4 мг/мин, или 0,03 мг/кг в 1 мин, а при наличии сердечной недостаточности — 0,02 мг/кг в 1 мин. Для поддержания антиаритмического эффекта лидокаина его вводят в/м по 3,5—5 мг/кг каждые 2—3 ч. Для догоспитального этапа можно использовать и другую схему: почти одновременно вводят в/в 2% раствор лидокаина в виде болюса в дозе 80 мг и в/м 400—600 мг 10% раствора, а далее через каждые 3 ч вводят в/м, предпочтительно в дельтовидную мышцу, по 400—600 мг препарата [Метелица В. И., 1980].
Лидокаин можно назначать и перорально по 750 мг 4 раза в день [Орлов В. Н. и др., 1983].
Побочное действие лидокаина: головная боль, сонливость, возбуждение, дезориентация, судороги, угнетение дыхательного центра. Гипотензивное действие весьма незначительно. Препарат может вызвать нейровегетативные нарушения: потливость, тошноту, рвоту, мидриаз. С лидокаином нельзя назначать центральных аиалептиков (коразола, кордиамина) — возможны судороги.
Осторожность необходима при сердечной, печеночной или почечной недостаточности, а также при блокаде ножек пучка Гиса. Лидокаин противопоказан в случае СА, атриовентрикулярной блокады II и III степени, брадикардии, при выскакивающих медленных ритмах, а также при непереносимости из-за аллергии.
В последнее время в нашей стране вместо лидокаина с успехом применяют ближайший его структурный аналог — анестетик тримекаин, фармакокннетика, действие и показания к применению которого такие же, как у лидокаина. Препарат можно вводить внутривенно вначале струйно в дозе 120—200 мг, затем сразу капельно примерно до 1000 мг за 4 ч (Генденштейн Э. И., Гаиелина И. Е., 1980]. Внутримышечно препарат назначают по 300—400 мг через каждые 3—4 часа. Препарат оказывает отчетливое седативное и легкое снотворное действие. Больные хорошо его переносят. В отдельных случаях тримекаин вызывает тошноту, диплопию, звон в ушах, судороги мимических мышц.
Дифенилгидантоин натрия (дифенин, фенитоин) для лечения нарушений ритма сердца используется весьма ограниченно, главным образом для лечения аритмий, обусловленных интоксикацией сердечными гликозидами. Препарат способен подавлять спонтанную диастолическую деполяризацию, а также устранять microre-entry (уменьшает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода и способствует увеличению скорости проведения импульса). Большим преимуществом этого препарата в отличие от других препаратов I класса является его эффективность и в случае гипокалиемии. Впрочем, антиаритмическое действие препарата во многом связано с нормализацией электролитного баланса в миокарде.
Медленно всасывается в пищеварительном тракте. Период полувыведения достигает 24 ч и увеличивается при болезнях печени, а также при совместном его применении с противотуберкулезными препаратами, антикоагулянтами непрямого действия. Барбитураты усиливают его метаболизм в печени.
Быстро достичь терапевтической концентрации дифепилгидантоина в крови можно лишь при внутривенном его введении (например, по 100 мг каждые о мин до достижения эффекта, но не более 1000 мг).
Для медленного достижения терапевтической концентрации препарата в крови его назначают по 100 мг 3—4 раза в день (эффект ожидается на 5-й день), при необходимости быстрого насыщения — по 200 мг 5 раз в 1-й день, по 100 мг 5 раз во 2-й день и по 100 мг 4 раза в 3-й день [Cabasson J., Puech P., 1974]. Поддерживающая доза 100 мг 3 раза в сутки.
Побочное действие — головокружение, возбуждение, повышение температуры тела, рвота, тремор, атаксия и другие неврологические явления, гиперплазия десен, гепатит, анемия, кожная сыпь, лимфаденопатия.
Мексилетин (мекситил) в химическом и фармакологическом отношении близок к лидокаину, но отличается от него по фармакокинетическим свойствам: резорбция около 90%, длительность периода полувыведения 8—25 ч, что позволяет поддерживать терапевтические концентрации путем назначения препарата внутрь каждые 6—8 ч [Мазур Н. А. и др., 1979- Talbot et al., 1976]. Эффективен при желудочковых аритмиях, в том числе и вызванных сердечными гликозидами [Allen J. et al., 1972]. Может оказать эффект в случаях, когда лидокаин, новокаинамид, дизопирамид неэффективны.
Терапевтическая концентрация препарата в крови — от 0,5 до 1,9 мкг/мл, а токсические симптомы выявляются при концентрации 2 мкг/мл [Talbot G. et al., 1976] — узкий терапевтический диапазон.
В острых случаях вводят 200—400 мг (2—4 мг/кг) мексилетина внутривенно медленно до 1200 мг в течение 12 ч. Поддерживающее лечение мексилетином целесообразно начинать с 250 мг каждые 8 ч и при отсутствии эффекта постепенно увеличивать суточную дозу до 900— 1200 мг, не превышая разовой дозы 400 мг {Мазур Н. А. и др., 1979].
Основные противопоказания к применению мексилетина — СССУ, атриовентрикулярная блокада II—III степени, выраженная сердечная недостаточность, заболевания печени.
Побочное действие мексилетина отмечается в 30—50% случаев и выражается гипотензией, брадикардией, реже блокадами сердца, нистагмом, диплопией, тремором, атаксией, рвотой и др.
Выпускается в ампулах по 250 мг (10 мл 2,5% раствора) и капсулах по 50 и 200 мг.
Пропранолол (аиаприлин, обзидан, индерал) — неселективный бета-адреноблокатор, оказывающий также и мембранное действие. Оказывает выраженное отрицательное хронотронное действие (уменьшает частоту синусового ритма), отрицательное батмотропное (антиаритмическое), отрицательное дромотронное (в особенности замедляет проведение импульсов в АВ узле) и отрицательное инотропное действие (может усилить явления сердечной недостаточности). Препарат сильно влияет на гемодинамику: уменьшается частота ритма, минутный объем сердца, а также АД. Снижает концентрацию свободных жирных кислот в сыворотке крови [Куликова А. Г., Колдаев Я. Я., 1982].
Показания к применению: лечение экстрасистолии, синусовой тахикардии и пароксизмальных тахикардий (преимущественно наджелудочковых) урежение ритма желудочков при тахиаритмической форме трепетания или мерцания предсердий, а также их профилактика, предупреждение приступообразного мерцания желудочков (в особенности при синдроме удлиненного интервала Q—T).
Противопоказания: синусовая брадикардия (менее 55 в 1 мин), медленные эктопические ритмы, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада II и III степени, артериальная гипотония, сердечная недостаточность, нарушения периферического кровообращения (перемежающаяся хромота, синдром Рейно), бронхиальная астма и астматический бронхит, метаболический ацидоз (возможен коллапс). Не рекомендуется длительное применение препарата беременным.
Пропранолол сравнительно хорошо резорбируется в пищеварительном тракте (около 25—30%), однако после принятия стандартной дозы возможны резкие индивидуальные отклонения его концентрации в крови в 7—20 раз [Coltart D. et al., 1971- Zacest R. et al., 1972]. Метаболизируется в печени. Период полувыведения после принятия однократной дозы у здоровых 2—3 ч, однако при длительном применении может увеличиться до 3—6 ч. Концентрация препарата в крови, при которой выявляется его бета-адреноблокирующее действие, 5—50 нг/мл, а антиаритмическое действие — 40—85 нг/мл [Coltart D. et al., 1971]. Не следует переоценивать данные фармакокинетики. Период полувыведения пропранолола у здоровых
3,2 ч. Исходя из этого, врач должен был бы назначать его каждые 4—6 ч, однако на практике эффективным оказывается двукратный прием поддерживающей суточной дозы.
Антиаритмическое действие препарата в случае экстрасистолии, как правило, появляется после удлинения интервала R—R на 15—30% {Зьбела П. В., 1980].
Во избежание побочного действия препарат сначала назначают в малых дозах (например, 10 мг 3—4 раза в день) и постепенно дозу увеличивают до достижения эффекта (до 120—160 мг/сут). В случае необходимости быстрого получения эффекта (при аритмиях у больных с тиреотоксическим кризом) препарат вводят внутривенно медленно (не более 1 мг/мин) до суммарной дозы 0,1— 0,15 мг/кг. Инъекцию можно повторить через 4 ч.
Больным, получающим пропранолол, нельзя давать эфирный наркоз, назначать ингибиторы моноамипоксндазы (ниаламид), трициклические антидепрессанты, резерпин (может развиться коллапс), осторожно следует назначать инсулин (возможна гипогликемия).
Побочное действие пропранолола: торможение автоматизма синусового узла, СА и атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотония, сердечная недостаточность, бронхоспазм, диспепсические явления, бессонница, депрессия, парастезии, тромбоцитопеническая пурпура, мышечная слабость, судороги, очень редко — склерозирующий перитонит.
Внезапное прекращение приема пропранолола после длительного его применения может вызвать синдром отмены — синусовую тахикардию, аритмию или обострение ИБС, а у больных с артериальной гипертепзией — повышение АД. Комбинации с антидепрессантами могут спровоцировать гипертопический криз.
При оказании помощи больным с передозировкой или интоксикацией пропранололом применяют атропин, адреналин, алунент, глюкагон, допамин, эуфиллин, ЭС сердца [Frischman W. et al., 1979].
Для антиаритмической терапии могут быть использованы и другие бета-адреноблокаторы — окспренолол (тразикор), талинолол (кордан), пиндолол (впскен), аптин (алпренолол), ацебутолол (сектраль) и др. Антиаритмическая эффективность перечисленных медикаментов по сравнению с пропранололом меньше. Ацебутолол, метопролол, талинолол, являясь кардиоселективными блокаторами бета-адренорецепторов, менее опасны в отношении бронхоспазма. Считают, что больным гипертиреозом не следует назначать бета-адреноблокаторы, обладающие собственной симпатомиметической активностью, например пиндолол, окспренолол, алиренолол, талинолол, ацебутолол [Woosley R. L., Rumbold Т., 1078].
Орнид (бретилий) — препарат симиатолитического действия- адрепореценторов не блокирует. Увеличивает продолжительность потенциала действия в фазе 2 и эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье, чем объясняют его антиаритмический эффект при желудочковых аритмиях. Кроме того, он косвенно (вследствие освобождения катсхоламинов) вызывает гиперполяризацию, при этом увеличивается потенциал покоя в волокнах Пуркинье, тем самым ускоряется проведение импульса и исчезает одно из условий для проявления microre-entry. Обладает положительным инотронным свойством. В противоположность большинству аптиаритмических средств несколько увеличивает скорость проведения импульсов. На пороговый потенциал и эктопический автоматизм не влияет. Препарат оказывает и прямое ангифибрилляторное действие {Kniffen F. et al., 1975]. Снижает АД, однако из-за освобождения норадреналина в постганглионарных окончаниях симпатических нервов вначале АД может на короткое время повышаться (возможно также учащение синусового ритма и желудочковых экстрасистол).
Антифибрилляторное действие проявляется быстро (в течение минут), гораздо медленнее наступает аптиаритмическое действие при желудочковой пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии (обычно через 20 мин — 2 ч).
Применяется главным образом в условиях реанимации или при иптенсивной терапии, когда другие аитиаритмические средства неэффективны. Терапевтическая концентрация 0,(i—20 мкг/мл.
Показания: частые, ранние, полифокадные и групповые желудочковые экстрасистолы (в том числе у больных острым инфарктом миокарда), желудочковая пароксизмальная тахикардия, в том числе типа пируэтов [Fowler N. et al., 1976], лечение и профилактика мерцания желудочков [Лукошявичюте А. И. и др., 1970].
При мерцании желудочков неразведениый раствор орнида вводят в/в быстро из расчета 5 мг/кг и при отсутствии эффекта однократную дозу можно увеличить до 10 мг/кг, повторяя ее каждые 15—30 мин до суммарной дозы 30 мг/кг. При желудочковой пароксизмальной тахикардии вводят 5—10 мг/кг в/в струйно в течение 8—10 мин (половину этой дозы в/в, а половину — в/м). При отсутствии эффекта указанную дозу можно повторить по истечении 2 ч. Поддерживающая доза 2,5—5 мг/кг в/м каждые 6—8 ч (при почечной недостаточности дозу уменьшают). Суточная доза препарата — до 2 г.
Побочные явления: артериальная гипотопия (особенно в ортостатическом положении), синусовая брадикардия, провоцирование стенокардии, тошнота, рвота, понос. Для устранения артериальной гипотонии, вызванной орнидом, вводят плазмозаменители, допамин. Противопоказания: артериальная гипотония, феохромоцитома, острые нарушения мозгового кровообращения, интоксикация сердечными гликозидами, индивидуальная непереносимость. Необходима осторожность при пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией и недостаточностью кровообращения. Препарат несовместим с трициклическими аптидепрессантами.
Лмиодарон (кордароп) — производное бепзофурана- по химической структуре близок к тироксину. Лмиодарон (в противоположность лидокаину) умепыпает проницаемость клеточных мембран для калия, что способствует уменьшению поступления натрия в клетки. Препарат увеличивает продолжительность потенциала действия и удлиняет эффективный рефрактерный период, сильно увеличивая продолжительность потенциала действия в фазе реноляризации, удлиняет интервал Q—T (максимум — на 7—10-й день). Практически он не влияет на быструю деполяризацию, т. е. не обладает хинидино подобным действием, а также не подавляет сократительной функции миокарда. Это самое большое преимущество амиодарона перед антиаритмическими препаратами I класса.
Амиодароп несколько подавляет альфа- и бета-адроно-рецепторы, не вызывая их блокады. Под его влиянием увеличивается коронарный кровоток, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Систолический объем сердца не уменьшается.
Показания: синусовая и пароксизмальные тахикардии, экстрасистолии, мерцание и трепетание предсердий (особенно эффективен для профилактики рецидивов, в том числе и у больных с синдромом ВПУ), мерцание желудочков (профилактика). В некоторых случаях при пероральном лечении амиодароном в сочетании с сердечными гликозидами восстанавливается синусовый ритм у больных с хроническим мерцанием предсердий [Лукошявичюте А. И., 1982].
Противопаказания: выраженная синусовая брадикардия, медленные эктопические ритмы, блокады, выраженная гипотония, кератопатии, гипотиреоз, бронхиальная астма, беременность. Следует вводить препарат внутривенно с большой осторожностью больным кардиомиопатией, сопровождающейся кардиомегалией.
Фармакокинетика амиодарона характеризуется медленным его выведением из организма (период полувыведения — 28 сут) и склонностью к кумуляции.
Препарат выпускается в таблетках по 200 мг и в ампулах по 150 мг (3 мл 5% раствора). Начальная доза амиодарона внутрь — 600 мг/сут. (по 200 мг 3 раза) до достижения эффекта (около 8—15 дней), после чего назначают поддерживающие дозы (100—400 мг/сут). Иногда эффект достигается лишь при дозе до 1200 мг/сут. в течение 7 дней. Из-за склонности к кумуляции при длительном применении амиодарона (годами) его принимают только 5 —6 дней в неделю.
В случае пароксизмальных тахикардий или мерцания (трепетания) предсердий амиодарон вводят в дозе 5 мг/кг в/в струйно в течение 1—3 мин или капельно (инфузия в изотоническом растворе глюкозы).
Побочное действие амиодарона: синусовая брадикардия, синоатриальная блокада (в особенности при совместном применении с сердечными гликозидами), нарушения АВ или внутрижелудочкового проведения, в редких случаях — двунаправленная самопрекращающаяся желудочковая пароксизмальная тахикардия и даже мерцание желудочков [McComb Т. и др., 1980]. При в/в введении возможна гипотопия. Амиодарон также может вызывать бессонницу, депрессию, эйфорию, диспепсические явления, гипотиреоз, редко гипертиреоз, фотосенсибилизацию. Как и другие йодсодержащие соединения, он выделяется слезными железами, поэтому может накапливаться в роговице (тезауризмоз), вызывать ее пигментацию и появление окрашенных кругов при ярком свете. Препарат обычно не оказывает токсического действия па паренхиматозные органы. Увеличивает чувствительность к гепарину [Толстопятое Б. И., 1981].
Комбинировать амиодарон с блокаторами бета-адрено-рецепторов, сердечными гликозидами следует с большой осторожностью, так как при этом увеличивается возможность СА и атриовентрикулярной блокады.
Верапамил (изоптин) — дериват папаверина, обладающий антиаритмическим и сосудорасширяющим действием, что связывается с торможением медленных кальциевых каналов мембранных структур. Препарат влияет главным образом на синусовый узел, предсердия и АВ соединение, может усилить сердечную недостаточность, увеличивает коронарный кровоток.
Верапамил используется главным образом при лечении наджелудочковой возвратной (предсердной и АВ узловой) пароксизмальной тахикардии. Иногда при его применении прекращается и пароксизмальное трепетание и мерцание предсердий, чаще он способствует их переходу в нормо- или брадикардическую форму. Препарат нередко эффективен для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий у больных с синдромом ВПУ, однако его влияние. на дополнительные пути проведения весьма вариабельно. В некоторых случаях верапамил, укорачивая рефрактерный период аномального пути АВ проведения, способен значительно учащать (до 350 в 1 мин) ритм желудочков при мерцательной аритмии, что приводит к острой сердечной недостаточности, аритмическому шоку (Голицын С. П. и др., 1979- Spurrel R. et al., 1974]. Следовательно, применение верапамила при лечении больных с синдромом ВПУ требует осторожности, и в случае мерцания предсердий (как и сердечные гликозиды) его не следует применять. Уменьшая потребность миокарда к кислороду, он обладает и антиангинозным эффектом, в связи с чем показан при экстрасистолии (в особенности наджелудочковой) у больных стенокардией.
Успешное лечение верапамилом тахикардии типа пируэтов у больных с вариантиой стенокардией, по-видимому, обусловлено его способностью предупреждать корона-роспазм и блокировать эктопическую активность в фазе постишемического восстановления коронарного кровообращения [Cokkinos D., 1981].
Противопоказан при артериальной гипотонии, выраженной сердечной недостаточности, СССУ, атриовентрикулярная блокадах. Совместное его применение с бета-адреноблокаторами противопоказано из-за возможного кардиодепрессорного влияния. Необходимо осторожное применение при остром инфаркте миокарда.
При приеме внутрь усваивается лишь 10—22% изоптина. Период полувыведения 15—30 мин. Метаболизируется в печени.
Выпускается в драже по 0,04 или 0,08 г и в ампулах по 5 мг (2 мл 0,25% раствора). Пероральная эффективная доза чаще всего 80 мг 3—4 раза в день. Внутривенно вводят в дозе 0,15 мг/кг, или 5—15 мг (1—3 ампулы) в неразведенном виде в течение 10—60 с.
Для обеспечения терапевтической концентрации изоптина в крови (превышающей 70 пг/мл) при его пероральном введении требуется доза, в 10—20 раз превышающая эффективную дозу, вводимую в/в [Schomerus М. et al., 1976].
Возможные побочные явления: артериальная гипотония, усиление сердечной недостаточности, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, очень редко — остановка сердца. Менее опасны диспепсические явления, головная боль, кожные высыпания. У беременных может вызвать галакторею [Glus- kin L. et al., 1981].
Изопротеренол (изупрел, изонрепалииа гидрохлорид, изадрин) — активный стимулятор бета-адронорецентороп. Учащает синусовый ритм, несколько меньше — эктопические ритмы, увеличивает сердечный выброс, незначительно повышает систолическое АД, расширяет периферические сосуды, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Используется для устранения и профилактики приступов асистолии, а также при выраженной брадикардии (синоатриальная блокада, медленные эктопические ритмы, полная АВ блокада).
Выпускается в таблетках но 0,005 или 0,02 г, в ампулах по 0,2 мг (1 мл 0,02% раствора). В неотложных случаях изопротеренол вводят 0,1—0,5 мл в/в струйно или капельно из расчета 2—5 мкг в 1 мин (например, 5 мл 0,02% раствора изопротеренола в 500 мл 5% раствора глюкозы вначале 20 капель в 1 мин), стараясь поддержать частоту сокращений желудочка около 60—70 в 1 мин.
Препарат также применяют сублингвально по 5—10— 20 мг каждые 2—3 ч (в сутки до 60—250 мг).
Побочное действие изопротеренола: головная боль, тремор, потливость, приступы стенокардии, желудочковые экстрасистолы и желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Орципреналин (алупент) — бета-адреностимулятор, производное изопропиламиноэтанола. Его преимущество перед изопротеренолом — более продолжительное действие- менее активирует эктопический автоматизм, эффективен и при пероральном введении. Выпускается в таблетках по 10 мг и в ампулах по 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора). В неотложных случаях вводят 0,25—0,5 мг медленно в/в струйно или капельно из расчета 2—5 мкг в 1 мин (например, 5 мл 0,05% раствора препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, начиная с 1U— 20 капель в 1 мин). Внутрь орципрепалин назначают по 10—20 мг каждые 3—4 ч для достижения частоты сокращений сердца 60—70 в 1 мин.
