Трепетание и мерцание желудочков - нарушения ритма и проводимости сердца
9. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
Трепетание желудочков — это очень частая (более 250 в 1 мин) регулярная деятельность желудочков, сопровождающаяся остановкой кровообращения. Мерцание желудочков — очень частая, но нерегулярная (беспорядочная) деятельность желудочков.
Причины: 1) органические заболевания сердца — резкое сужение или тромбоз венечных артерий с последующим инфарктом миокарда, рубцовые изменения желудочков сердца или их аневризма, повреждение проводящей системы сердца, ведущее к полной блокаде сердца, патология миокарда, контузия сердца- 2) повышение тонуса симпатической, реже парасимпатической, нервной системы- 3) гипоксия- 4) нарушение гомеостаза (гипо- или гиперкалиемия, гипомагнезиемия)- 5) снижение температуры тела (ниже 28°С)- 6) травма (тупые травмы, колотые или огнестрельные раны грудной клетки, механическое раздражение желудочков сердца катетером)- 7) лекарственные вещества (анестетики — циклопропан, хлороформ- симпатомиметические амины- противоаритмические средства — хинидин, повокаинамид, дизопирамид, лидокаин и др.- сердечные гликозиды- папаверин)- 8) электрический ток: поражение молнией, сетевым током, а также во время электролечения (электрическая стимуляция и дефибрилляция сердца).
Механизм. В генезе данных нарушений сердечного ритма признаются следующие механизмы: /1) macro- и microre-entry- 2) повышение автоматизма в одном или нескольких очагах желудочков и 3) сочетание упомянутых механизмов. Пусковым фактором чаще всего является желудочковая экстрасистола, особенно ранняя (феномен R па Г), совпадающая с уязвимым периодом желудочков. Гораздо реже трепетание и мерцание желудочков запускается наджелудочковой экстрасистолой.
Видео: Нарушения ритма сердца.
По С. J. Wiggers (1940), при развитии экспериментального мерцания желудочков можно выделить 4 стадии: I — тахисистолическую (трепетания), продолжающуюся 1—2 с (3—6 желудочковых комплекса на ЭКГ), во время которой отмечаются частые, по координированные сокращения сердца, а на ЭКГ — высокоамплитудные, резкие колебания- II — судорожную продолжительностью от 15 до 50 с, характеризующуюся частыми, нерегулярными, локальными сокращениями, распространяющимися на короткие и непостоянные дистанции, во время которых на ЭКГ регистрируются высоковольтные волны различной величины, амплитуды и контура, частотой 600 в 1 мин и более- III — стадию мерцания продолжительностью от 2 до 3 мин, во время которой отмечается множество нерегулярных, по еще сильных раздражений сердца, распространяющихся па небольшое расстояние, с различной частотой в отдельных участках сердца и с низкоамплитудиыми, нерегулярными осцилляциями, 1100—1700 в 1 мип па ЭКГ- IV — стадию атонии, начинающуюся спустя 2—5 мин от начала мерцания, во время которой мелкие волны сокращения распространяются нерегулярно и медленно на небольшой площади с постепенным увеличением числа несокращающихся участков, что на ЭКГ отражается все более нерегулярными волнами прогрессивно уменьшающейся амплитуды и частоты (до 400 в 1 мин).
Мерцание желудочков, вызванное импульсами, нанесенными в уязвимый период желудочков, в 25% случаев прекращается самостоятельно [Lown В. et al., 1969]. Для постоянного мерцания желудочков должна быть охваченная критическая масса желудочков [Zipes D. P. et al., 1975]. Во время операции па сердце в одном случае нам удалось наблюдать мерцание только левого желудочка сердца.
Гемодинамика. При данных нарушениях сердечного ритма кровоток прекращается немедленно, так как ударный объем сердца резко снижается и быстро становится равным нулю. В случае пароксизмального трепетания или мерцания желудочков это ведет к обмороку, в случае постоянного -V клинической, а в последующем и к биологической смерти.
Следует обметить, что во время мерцания желудочков координированные сокращения предсердий могут продолжаться [Мс Intoh Н. D., Morris J. J., 1966].
Клиническая картина. С момента возникновения трепетания или мерцания желудочков исчезает пульс, сердечные тоны не выслушиваются, артериальное давление падает до пуля, кожные покровы становятся смертельно бледными. Через 10—20 с больной теряет сознание, через 40—50 с могут появиться судороги, начинают расширяться зрачки, дыхание шумное, частое, с последующим исчезновением к концу второй минуты. После второй минуты зрачки широкие, не реагируют па свет.
Видео: Эпизоды фибрилляции предсердий.WMV
Различают пароксизмальное (самопрекращающееся) и постоянное трепетание или мерцание желудочков. Кроме того, трепетание или мерцание желудочков может быть рецидивирующим — повторяющимся несколько раз в сутки. Трепетание — мерцание желудочков может проявиться приступом Адамса—Стокса—Морганьи — потерей сознания с судорогами или без них.
Электрокардиограмма при трепетании желудочков: 1) регулярные, ритмические волны, напоминающие синусоидную кривую- 2) частота волн 180—250 в 1 мин- 3) между волнами нет изоэлектрической линии- 4) зубцы Р и Т не определяются- при мерцании желудочков: 1) непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны- 2) между ними нет изоэлектрической линии- 3) частота их 150—300 в 1 мин.
По максимальной амплитуде волн различают крунно-волновое мерцание желудочков (максимальная их амплитуда 10 мм и более) и мелковолновое мерцание (максимальная их амплитуда менее 10 мм).
Лечение.
Для прекращения трепетания и мерцания желудочков применяют: 1) массаж сердца (наружный, прямой)- 2) электрическую дефибрилляцию желудочков- 3) медикаментозные средства (новокаинамид, лидокаин, орпид, пропранолол). Наиболее эффективным методом является электрическая дефибрилляция сердца, которую следует применять немедленно при наличии подготовленной аппаратуры, даже без наружного массажа сердца и медикаментозных средств. В этих случаях применяют максимальное напряжение — 7 кВ. При отсутствии эффекта начинают или продолжают массаж сердца и искусственное дыхание и повторно пытаются дефибриллировать импульсом 7 кВ. Если эффект не наступает, продолжают массаж сердца и искусственное дыхание, корригируют метаболический ацидоз (начальная доза 5% раствора гидрокарбоната натрия 1,6 мл/кг, последующая — 0,8 мл/кг- вводят в/в каждые 10 мин)- каждые 3—5 мин в/в (реже внутрисердечно) вводятся адреналин (0,5—1 мг) и каждые 5— 10 мин —хлорид кальция (0,5—1 г). Наряду с этим повторно производят электрическую дефибрилляцию.
В тех случаях, когда применить электрическую дефибрилляцию сердца невозможно, наряду с указанными средствами применяют антиаритмические: повокаипамид — 250—500 мг в/в или 100—200 мг внутрисердечпо, лидокаин — 50—100 мг в/в или внутрисердечно, орнид — 300— 600 мг в/в или внутрисердечно, пропраполол — 5—10 мг в/в или внутрисердечно.
При рецидивирующем трепетании или мерцании желудочков также немедленно проводят электрическую дефибрилляцию сердца, к проведению которой в данной ситуации, как правило, все приготовлено (электроды заранее смочены и па одном из них уже лежит больной)- при этом эффект можно получить импульсами низкого (3 кВ) напряжения. Это следует учитывать, так как в некоторых случаях электрическую дефибрилляцию сердца приходится проводить много раз, вследствие, чего при применении импульсов большого напряжения происходят ожоги кожи. Так, например, нам пришлось в течение 6 ч производить больному с острым инфарктом миокарда и рецидивирующим мерцанием желудочков 33 дефибрилляции с последующим благоприятным исходом.
Наряду с электрической дефибрилляцией желудочков следует применять и противоаритмические средства с целью предупреждения рецидивов мерцания: лидокаин, повокаипамид, орнид и др.
В случае рецидивов трепетания или мерцания желудочков на фоне полной атриовентрикулярной блокады сердца вместо противоаритмических средств следует немедленно организовать временную эндокардиальную стимуляцию желудочков с частотой ритма, превышающей собственную частоту желудочков. Противоаритмические средства, ухудшающие внутрижелудочковую проводимость (новокаинамид, хини- дин, лидокаин), в данной ситуации до внедрения эндокардиальной стимуляции противопоказаны.
Прогноз.
Ближайший прогноз при трепетании и мерцании желудочков зависит от промежутка времени, через который начато лечение, и возможности применения электрической дефибрилляция сердца. Своевременная диагностика и немедленное применение электрической дефибрилляции сердца при остром инфаркте миокарда позволяют прекратить мерцание желудочков в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, по нашим данным, у 80% больных, в условиях оказания догоспитальной помощи врачами специализированной бригады скорой медицинской помощи — лишь у 40% больных.
При рецидивах прогноз трепетания и мерцания желудочков резко ухудшается. Бывают и исключения. Мы продолжаем наблюдение за больным, который после семикратного прекращения мерцания желудочков в острой стадии заднего инфаркта миокарда в 1965 г. живет до сих пор.
