Блокада левой ножки пучка гиса - нарушения ритма и проводимости сердца
10.4.2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Общая частота блокады левой ножки пучка Гиса около 0,5—2%. В детстве она встречается исключительно редко (0,005%), до 40—50-летнего возраста—редко (0,03—0,013%). В литературе описаны единичные случаи БЛНПГ у мужчин в возрасте от 21 года до 38 лет. В 90% случаев она возникает только после 50 лет и чаще всего (35%) в седьмом десятилетии жизни. В группе больных с ИБС она встречается в 2,4% случаев. БЛНПГ чаще наблюдается у женщин.
При остром инфаркте миокарда БЛНПГ возникает у 1,79—5% больных, чаще с передним инфарктом миокарда и чаще у пожилых.
Этиология. Самая частая (77—80% случаев) причина блокады левой ножки пучка Гиса — ИБС и гипертония в отдельности или вместе. На вскрытии обычно находят стенозирующее сужение передней нисходящей, левой огибающей и правой венечных артерий. БЛНПГ могут вызвать и другие заболевания: болезнь аортальных клапанов (особенно аортальный стеноз с кальцификацией), кардиомиопатия, болезни Lenegre, Lev. Редко блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена миокардитами разной этиологии, новообразованиями сердца, гиперкалиемией, мышечной дистрофией, исключительно редко она возникает у здоровых людей, по и в этих случаях нельзя категорически исключить какую-либо незамеченную органическую болезнь сердца.
Клиническая картина.
При аускультации в части случаев выслушивается ослабленный или удлиненный I тон (70% случаев), реже (16%) — его расщепление и расщепление II топа (80%) из-за асинхронной систолы желудочков. При гемодинамических исследованиях у всех больных выявляется нарушение функции левого желудочка, обусловленное основным заболеванием.
Диагностические ЭКГ-критерии. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 42,А): продолжительность комплекса (ХД5>0,12 с- в I, aVL, иногда в aVF отведениях и в левых грудных отведениях определяется начальное отклонение — зазубренная волна R (в этих отведениях вершина этой волны или один из ее выступающих зубцов регистрируется относительно поздно в интервале QRS)- ST пТ отклонены дискордантно от основного направления QRS.
Отклонение электрической оси влево на фоне БЛНПГ иногда может указывать на дополнительное повреждение переднего пучка левой ножки, но может быть вызвано и нарушенной очередностью активации желудочков.
БЛНПГ часто маскирует ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда.
Частичная БЛНПГ: форма комплекса QRS такая же, как и при полной БЛНПГ, но его продолжительность 100— 110 мс. Изменившаяся форма комплекса QRS важнее, чем его продолжительность. Частичную БЛНПГ иногда трудно отличить от гипертрофии левого желудочка. В 90% случаев частичная блокада левой ножки пучка Гиса связана с гипертрофией левого желудочка.
Лечение.
По показаниям проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БЛНПГ. Сама блокада левой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Такая тактика остается и при остром инфаркте миокарда. Отмечено, что сердечные гликозиды на фоне БЛНПГ чаще, чем в других случаях, вызывают мерцание желудочков.
Рис. 42. Нарушения проводимости в левой ножке пучка Гиса. А — полная блокада левой ножки пучка Гиса- Б — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при переднем трансмуральном инфаркте миокарда- В — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса при переднем субэндокардиальном инфаркте миокарда.
Прогноз хуже, чем при блокаде правой ножки, но с 50-летнего возраста это различие уменьшается. Постоянная или интермиттирующая БЛНПГ увеличивает летальность почти в 5 раз. Средняя выживаемость с БЛНПГ 3,3 года- при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 года. Больные чаще всего погибают внезапно. Основная причина — желудочковая тахикардия или мерцание желудочков. Прогноз БЛНПГ ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцание предсердий, отклонение электрической оси влево, удлинение интервала Я—У>0,07—0,08 с.
Примерно у 2% больных с БЛНПГ через 10 лет развивается полная атриовентрикулярная блокада. Факторы риска — удлинение интервала Н— F>0,07—0,08 с, болезнь Lenegre как причина БЛНПГ и дистальная блокада (на уровне ножек), возникшая во время стимуляции предсердий. Сопутствующая БЛНПГ атриовентрикулярная блокада I степени не является фактором риска для развития полной атриовентрикулярной блокады, так как в этих случаях обычно находят только удлинение интервала А-Н.
БЛНПГ, регистрируемая при остром инфаркте миокарда независимо от того, была ли она до инфаркта или развилась в связи с ним, увеличивает летальность больных до 60%. Исход заболевания решает в основном обширное повреждение сердечной мышцы, шоковое состояние. Хотя, по данным некоторых авторов, блокада левой ножки пучка Гиса не влияет на показатели летальности.
У 8,7—13% больных острым инфарктом миокарда и БЛНПГ возникают различные нарушения АВ проводимости.
БЛНПГ, по данным литературы, чаще ухудшает и отдаленный прогноз инфаркта миокарда.
