Электрическая дефибрилляция сердца - нарушения ритма и проводимости сердца
13.2. Электрическая дефибрилляция сердца
Суть данного метода заключается в том, что при помощи высоковольтного кратковременного электрического разряда происходит одномоментная деполяризация всех волокон сердца независимо от того, в каком состоянии они находятся. Вследствие этого создаются благоприятные условия для проявления наиболее активного водителя ритма сердца, чаще всего синусового узла.
Показания: мерцание желудочков, трепетание желудочков, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковая возвратная пароксизмальная тахикардия. При указанных нарушениях сердечного ритма электрическая дефибрилляция сердца может быть применена в неотложном, относительно неотложном и плановом порядке. В неотложном порядке без предварительного применения медикаментозных средств электрическая дефибрилляция показана при острых нарушениях сердечного ритма, приводящих к внезапному прекращению или резкому нарушению кровообращения: мерцании и трепетании желудочков, желудочковой тахикардии, трепетании предсердий 1:1 и др. В относительно неотложном порядке (пароксизмальное нарушение сердечного ритма без резкого нарушения кровообращения, после неэффективного применения медикаментозных средств) она показана при наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии, пароксизмальном трепетании или мерцании предсердий, желудочковой тахикардии. В плановом порядке электрическая дефибрилляция применяется для прекращения хронических нарушений сердечного ритма, в основном трепетания и мерцания предсердий.
Эффективность электрической дефибрилляции сердца, по нашим данным, такова: при мерцании желудочков — 77%, желудочковой тахикардии — 100%, мерцании предсердий — 90%, трепетании предсердий — 92—97%, наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии — 93%.
Противопоказаний к экстренной дефибрилляции сердца нет. Мы применяем ее даже в тех случаях, когда мерцание-трепетание или желудочковая тахикардия возникает вследствие интоксикации сердечными гликозидами. Беременность также не является противопоказанием. Мы применяли дефибрилляцию при разных сроках беременности и пи разу не наблюдая осложнений. Электрическую дефибрилляцию можно проводить и у больных с имплантированным стимулятором.
При плановой дефибрилляции сердца мы придерживаемся следующих временных противопоказаний: 1) насыщение сердечными гликозидами (дефибрилляцию проводим через 3 дня после их отмены)- 2) гипокалиемия (содержание калия в плазме крови <3,5 ммоль/л)- 3) тромбоэмболические осложнения (дефибрилляцию проводим после предварительного применения антикоагулянтов).
Аппаратура. Для электрической дефибрилляции сердца применяются импульсные дефибрилляторы: 1) ИД-66, импульс которого почти однофазный (амплитуда второго полупериода составляет 20—40% первого полупериода)- 2) ДИ-03 с двухфазным импульсом. Соотношение первого и второго полупериодов 0,6 ±0,06. Продолжительность первого полу периода 0,005 ±0,001 с, второго — 0,006 ±0,002 с- 3) ДИ-1А также с двухфазным импульсом. В отличие от предыдущих этот дефибриллятор можно подсоединить к кардиосинхропизатору, вследствие чего дефибриллирующие импульсы всегда будут следовать после зубца R ЭКГ- 4) ДКИ-Н-01, импульс которого двухфазный биполярный синхронизированный. Соотношение первого и второго полупериодов 0,5±0,1. Продолжительность первого полупериода 0,005 ±0,001 с, второго — 0,006 ±0,002 с. Воздействие дозируется силой тока в 5 стандартных вариантах: 15±3 А, 18±3 А, 23±3 А, 28± ±3 А и 30-40 А.
Величина дефибриллирующего напряжения при однофазном импульсе в 1,2—1,5 раза превышает порог при двухфазном импульсе.
Дефибрилляция сердца импульсом двухфазного колебания обусловлена суммарным действием тока обоих полупериодов, так как при этом снижается величина тока первого полупериода и уменьшается опасность отрицательного действия тока на сердце [Гурвич Н. JL, 1975].
В последние годы разработан и начал применяться в клинической практике автоматический вживляемый дефибриллятор, который позволяет следить за электрической активностью сердца, распознавать желудочковую тахикардию и мерцание желудочков. Он выдает разряд 25 Дж, в случае неэффективности — еще один разряд того же количества энергии, а в случае надобности еще 2 разряда по 30 Дж [Mirowski М. et al., 1980].
Методика. Неотложную электрическую дефибрилляцию сердца мы проводим в любом подразделении больницы, относительно неотложную и плановую — только в отделении реанимации и интенсивной терапии. В проведении процедуры принимают участие 3 врача (анестезиолог и 2 врача отделения реанимации и интенсивной терапии, один из которых заряжает и разряжает дефибриллятор, а также оценивает эффект дефибрилляции по ЭКГ, другой — прикладывает электрод к грудной клетке больного и дает команду подачи импульса) и одна медицинская сестра-анестезистка, которая вводит в/в необходимые лекарства. Во время подачи импульса электрокардиограф отключают от больного или применяют специальное устройство, предохраняющее электрокардиограф от воздействия сильного тока.
В отношении расположения электрода электрическая дефибрилляция сердца может быть прямая (один или 2 электрода накладывают на обнаженное сердце) и непрямая. При последнем виде дефибрилляции электроды чаще всего накладывают на грудную клетку или один электрод вводят в пищевод. При трансторакальной дефибрилляции применяют переднезаднее расположение электродов (один — в области сердечной тупости, другой — под левую лопатку) или в переднее (один — справа ниже правой ключицы, другой — в области сердечной тупости). Мы, как правило, применяем переднезаднее расположение электродов. Кожу грудной клетки специально не обрабатываем, лишь при резком оволосении сбриваем волосы.
Электроды для трансторакальной дефибрилляции мы не смазываем электропроводной пастой, а обшиваем несколькими слоями марли, которую перед дефибрилляцией смачиваем 0,9% раствором хлорида натрия или водопроводной водой.
Как в неотложных ситуациях, так и в плановом порядке мы применяем несинхронизированные электрические импульсы. Наши наблюдения показали, что при этом мерцание желудочков возникает редко —в 5 (0,4%) случаях из 1258 и легко прекращается при немедленном применении добавочного импульса, чаще всего большего напряжения [Lukoshevichute А., 1969]. Проведенные нами исследования показали, что эффективность электрической дефибрилляции предсердий в случае их мерцания не зависит от синхронизации импульса. Эффективность электрического импульса в абсолютно рефрактерном периоде желудочков составляла 47,5%, в относительно рефрактерном—50,9% и в возбудимом —48,5% [Лукошявичюте А. И., 1968].
В неотложных ситуациях электрическую дефибрилляцию сердца проводим без общего обезболивания, а в относительно неотложных и плановых — с обезболиванием. В неотложных ситуациях мы всегда сразу применяем импульс максимального напряжения (7 кВ), чтобы сразу можно было решить вопрос об эффективности данного метода. При электрической дефибрилляции сердца в плановом порядке начинаем с импульса напряжением 4— о кВ и постепенно, в случае его неэффективности, повышаем напряжение последующих импульсов па 1 кВ до достижения эффекта или до 7 кВ — максимально возможного напряжения.
При трансторакальной дефибрилляции сердца импульсом 6,3—7 кВ, по данным Н. Л. Гурвича (1975), напряжение па больном (судя по первой полуволне импульса) составляет всего 1,1—1,9 кВ, а сила тока, проходящего через больного, — 33—37 А. Таким образом, соотношение величины напряжения на конденсаторе дефибриллятора к напряжению па больном (судя по первой полуволне) колеблется от 5:1 до 3:1. Сила тока зависит от сопротивления грудной клетки, которое колеблется от 27 до 53 Ом и бывает большим в случае большой массы тела [Гурвич Н. Л., 1975].
Электрическую дефибрилляцию считаем эффективной, если восстанавливается синусовый ритм или отмечается АВ диссоциация. При оценке эффекта электрической дефибрилляции предсердий в случае их мерцания или трепетания нередко приходится наблюдать неправильную интерпретацию ЭКГ, когда под воздействием электрического импульса мерцание или трепетание предсердий переходит в правильное (2:1) трепетание предсердий. Данное нарушение ритма неопытные врачи чаще всего оценивают как синусовую тахикардию. Если такое нарушение ритма остается, то вскоре возникает рецидив мерцания или правильное трепетание предсердий переходит в неправильное, что оценивается как ранний рецидив.
При отсутствии эффекта от трансторакального импульса максимального напряжения мы на этом чаще всего не останавливаемся и иначе пытаемся прекратить нарушение сердечного ритма:
после в/в введения 500 мг новокаинамида (если нет противопоказаний к его введению) повторно наносим импульс максимального напряжения- при этом нарушение сердечного ритма удается прекратить примерно в 53% случаев;
производим дефибрилляцию сердца при помощи разработанного нами пищеводного электрода (за исключением случаев мерцания и трепетания желудочков или их тахикардии). Пищеводный электрод вводим примерно на 35 см от передних зубов. Наиболее оптимальное место его определяем при регистрации однополюсного пищеводного отведения ЭКГ, т. е. место, где регистрируются предсердные волны наибольшей амплитуды. Пищеводный электрод присоединяем к дефибриллятору вместо спинного электрода. Во время дефибрилляции, кроме пищеводного электрода, применяем передний электрод, который располагаем в области сердечной тупости. Начальное напряжение 3—4 кВ. Напряжение последующих импульсов повышаем на 0,5—1 кВ до достижения эффекта или до 7 кВ.
При помощи пищеводного электрода удается прекратить хроническое мерцание предсердий, резистентное к трансторакальному воздействию, у 76,5 ±3,9% больных, а неправильное трепетание предсердий —у 84,2 ±8,6%. Эффективное напряжение для прекращения хронического мерцания предсердий при пищеводной электроимпульсной терапии составляет 53,8% напряжения, которое потребовалось бы для восстановления синусового ритма у тех же больных трансторакально [Лукошявичюте А. Й., Печюле- не И. Р., 1978];
повторяем трансторакальную дефибрилляцию на следующие сутки или через несколько дней после назначения седативных средств (в случаях, когда больные сильно волнуются и боятся процедуры) или проведения курса лечения антиаритмическими средствами. При этом синусовый ритм удается восстановить у 60% больных, у которых первая попытка лечения была неэффективной [Лукошявичюте А. Й., Беронтене Д., 1972].
Подготовка больного к плановой дефибрилляции по поводу хронического трепетания или мерцания предсердий включает следующие этапы:
за 3 дня до электрической дефибрилляции отменяем сердечные гликозиды;
в течение 3 дней до электрической дефибрилляции не назначаем диуретиков-
при выраженной гипокалиемии производим ее коррекцию при помощи хлорида калия до 6 г в сутки внутрь в течение 3 дней, реже — при помощи инфузии;
за сутки до процедуры назначаем пробную дозу (200 мг) хинидина, если больной ранее его не применял;
на ночь перед процедурой назначаем снотворные в пипольфен — 25 мг в/м;
за 2 ч до процедуры назначаем 400 мг хинидина внутрь. На фоне хинидина после электрической дефибрилляции реже отмечаются предсердные экстрасистолы и реже возникают ранние рецидивы мерцания предсердий, а кроме того, у 53% больных восстанавливается синусовый ритм еще до электрической дефибрилляции;
за 1 ч до процедуры вводим 0,5—1 мл промедола в/м;
за 30 мин до процедуры вводят 0,5 мл атропина п/к или непосредственно перед введением тиопентала в/в.
Электрическую дефибрилляцию проводим натощак или не раньше чем через 2 ч после еды.
Антикоагулянты непрямого действия до электрической дефибрилляции назначаем в течение 2—3 нед (поддерживая уровень протромбина 50—60%) лишь в тех случаях мерцания и трепетания предсердий, когда в анамнезе отмечаются недавние (в течение 1 мес) тромбоэмболические осложнения. У таких больных лечение антикоагулянтами продолжаем (не менее 1 нед) и после электрической дефибрилляции сердца. В остальных случаях мерцания или трепетания предсердий, если их продолжительность превышает 3 сут, назначаем гепарин в течение 5 сут. Первую дозу (10000 ЕД) вводим в/в перед процедурой, в дальнейшем — по 7500 ЕД каждые 6 ч в/м. Таким образом, в первые сутки больной получает 40000 ЕД, а в течение 2-х и 3-х суток — по 30000 ЕД (7500 ЕД 4 раза в сутки). В последующем суточную дозу уменьшаем до 20 000 ЕД (5000 ЕД каждые 6 ч) и до 10 000 ЕД (2500 ЕД каждые 6 ч).
Как показали многолетние наблюдения, несмотря на применение гепарина, эмболии после электрической дефибрилляции все же возникают, но их частота не превышает 1%. Тромбоэмболические осложнения полностью не предотвращают и антикоагулянты непрямого действия.
Обезболивание. При плановой и относительно неотложной электрической дефибрилляции сердца мы применяем поверхностную анестезию тиопенталом натрия, сомбревином, оксибутаратом натрия, седуксеном и др. Чаще всего применяем тиопентал натрия, который вводим в/в в виде 1% или 1,25% раствора до исчезновения ресничного и корнеального рефлексов. Количество введенного тиопентала натрия составляет от 0,110 до 1,625 г, в среднем 0,390 г, и зависит от массы тела [Лукошявичюте А. Й., 1968]. Если действие тиопентала натрия проходит быстрее, чем заканчивается процедура (при применении большого числа импульсов или применении пищеводного электрода), то вводим его дополнительно. Небольшие дозы тиопентала натрия мы применяем иногда даже при аритмической шоке. После прекращения нарушения сердечного ритма АД сразу повышается. В связи с применением тиопентала натрия мы чаще всего наблюдали следующие побочные явления и осложнения: тиопенталовый кашель, бронхоспазм, кратковременную остановку дыхания- в единичных случаях — ларингоспазм, продолжительную остановку дыхания, из-за которой пришлось произвести интубацию и искусственное дыхание. В одном случае (из более чем 5000 процедур) наблюдали асистолию сердца (больной был выведен из этого состояния).
Кроме внутривенной анестезии, при дефибрилляции предсердий применяется электронаркоз [Табак В. Я., 1976].
Осложнения в связи с электрической дефибрилляцией сердца могут возникать как во время процедуры, так и в ближайшее время после нее. Во время электрической дефибрилляции встречаются следующие осложнения, обусловленные ее воздействием: 1) мерцание или трепетание желудочков сердца- 2) ожог кожи — чаще всего при многократной дефибрилляции в течение нескольких часов или суток- 3) изменения ЭКГ —смещение сегмента S—T вверх типа повреждения.
После электрической дефибрилляции сердца возможны: 1) тромбоэмболия сосудов большого или малого круга кровообращения (после лечения хронического мерцания или трепетания предсердий чаще всего у больных с митральным пороком сердца), как правило, на 2—3-й сутки после дефибрилляции- 2) отек легких (как правило, у больных с резко выраженным стенозом левого АВ отверстия) - 3) изменения ЭКГ — инверсия зубца Т чаще всего в грудных отведениях- 4) внезапная остановка сердца, вследствие мерцания желудочков как правило, из-за токсического воздействия хинидина, назначенного до или/и после электрической дефибрилляции предсердий.
