Хирургическое лечение тахикардий - нарушения ритма и проводимости сердца
13.4. Хирургическое лечение тахикардий
В последние годы значительно возросли усилия ученых, направленные на поиски новых хирургических методов лечения угрожающих нарушений сердечного ритма. Этому способствует ряд факторов: во-первых, отсутствие эффективности медикаментозной и электроимпульсной терапии у части больных, широкое внедрение методов диагностической и лечебной электрической стимуляции, получение новых анатомо-физиологических данных о патогенезе
аритмий. Если раньше хирургические вмешательства на сердце при аритмиях были преимущественно паллиативными, то в последнее время, особенно благодаря разработке техники непосредственных операций на проводящих путях сердца, преобладают радикальные операции.
Среди паллиативных хирургических вмешательств следует упомянуть операции на экстракардиальной нервной системе, в частности удаление звездчатого и верхних симпатических ганглиев (одно- или двустороннее), что дает положительный результат при синдроме удлиненного интервала Q—T, при некоторых формах желудочковой тахикардии. Эффект объясняется в первую очередь уменьшением доминирующего влияния симпатической нервной системы, повышением порога фибрилляции желудочков. Однако пока эти операции проводятся лишь в том случае, если при неэффективности медикаментозной терапии аритмия принимает угрожающий жизни характер. К косвенным операциям следует отнести и такие, которые направлены на реваскуляризацию сердца при желудочковых аритмиях ишемического генеза, операции на сердце, корригирующие гемодинамику при врожденных и приобретенных его пороках, вживление сложных антитахикардических стимуляторов и дефибрилляторов.
Частично косвенными и частично прямыми можно назвать операции коррекции пролапса митрального клапана, когда одновременно устраняется и аритмогенный фактор.
Радикальны оперативные вмешательства непосредственно на аритмогенном очаге, зоне или пути, по которым совершается круговое движение при тахикардии типа re-entry.
Описаны случаи успешного удаления аритмогенных очагов при эктопической предсердной тахикардии путем эксцизии, электрокоагуляции или криовоздействии [Сои- ше1 Ph. et al., 1973]. Это стало возможным благодаря использованию методов электрофизиологической диагностики как до операции, так и на операционном столе. У больных с наджелудочковыми тахикардиями аналогичные вмешательства возможны при наличии «аритмогенного правого желудочка» [Fontaine G. et al., 1976], когда в механизме аритмии лежит феномен после возбуждения и (реже) когда имеются ограниченные аритмогенные очаги в левом желудочке.
При ИБС, когда доказано, что причиной желудочковой тахикардии, трепетания или даже мерцания является механизм re-entry, локализующийся обычно в пограничной
зоне между здоровым и рубцово-измененным миокардом или послеинфарктной аневризмой, предложено несколько видов операций. Группа французских ученых [Guiradon G.. et al., 1978] разработала методику окружающей вентрикулотомии со стороны эндокарда- ее цель — ограничить при последующем развитии рубцовой ткани проход импульсов: в патологически измененном миокарде. Если после удаления аневризмы левого желудочка остаются аритмогенные: зоны, где осуществляется re-entry, также проводится вентрикулотомия вокруг этой зоны. Однако эта операция травматична, недостаточно результативна и не получает широкого применения. С этой же целью предложена операция, при которой производится лишь эксцизия аритмогенных зон со стороны эндокарда, иногда в сочетании с криодеструкцией [Harker А. Н. et al., 1979]. Эта операция менее травматична и, как и предыдущая, ограничено эффективна при септальной локализации аритмогенных зон. Все же следует считать, что при хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной желудочковой тахикардией, во всех случаях следует произвести апевризмэктомию под электрофизиологическим контролем, чтобы были удалены и аритмогенные ткани.
Кроме «локального» пересечения путей для образования re-entry в предсердиях или в желудочках, при наличии аритмогенных эктопических очагов в левом предсердии предложены операции «электрической» изоляции его от остального сердца [Williams J. М. et al., 1980- Бокерия Л. А. и др., 1981], изоляции области синусового узла Sealy W. et al., 1977—1980]- однако эти операции пока еще не вышли за рамки эксперимента.
Более 15 лет назад впервые произведена операция ликвидации проводимости по пучку Гиса, т. е. создание полной атриовентрикулярной блокады с последующим вживлением электрокардиостимулятора [Giannelli S. et al., 1967, и др.]. Благодаря этому полностью прекращается влияние тахикардии и тахиаритмии предсердий и АВ соединения на желудочки. В настоящее время разрабатываются операции, аналогичного назначения, при которых удается сохранить АВ проводимость [Шумаков В. И., 1982- Holmann W. et al., 1982]. v.
Операция обычно осуществляется на открытом сердце, чаще всего для деструкци пучка Гиса используют криогенную технику. В Каунасском медицинском институте разработана методика криодеструкции пучка Гиса на закрытом сердце в условиях торакотомии. Через отверстие в правом предсердии вводят детектор-криодеструктор и после уточнения по ЭГ пучка Гиса его локализации производят криодеструкцию при температуре —90—100 °С, используя для этого систему с жидким азотом. В последнее время внедряются полностью «закрытые» методики, при которых, как при ЭФИ, через вену зондируют сердце и специальный электрод устанавливают непосредственно у пучка Гиса. Деструкцию его вызывают электротоком, обычно высокоамплитудным (до 250 Дж) импульсом. Указанные способы создания полной атриовентрикулярной блокады, не требующие искусственного кровообращения и даже торакотомии, расширяют возможности применения ее, особенно у пожилых больных, у больных большего риска, с сопутствующими заболеваниями.
Искусственная атриовентрикулярная блокада является в определенной степени доброкачественной по сравнению с приобретенной полной АВ блокадой, о чем свидетельствуют такие электрофизиологические особенности, как нерасширенный комплекс QRS (деструкция пучка Гиса создается как можно ближе к АВ соединению), частота спонтанного ритма (в среднем 48 в 1 мин), умеренно удлиненная постстимуляционная пауза, не приводящая к потере сознания. Наши наблюдения деструкции пучка Гиса касаются 85 больных, 29% из них — с суправентрикулярной тахикардией, большинство — с пароксизмальной, а у 80% больных нарушения ритма проявлялись мерцанием или мерцанием-трепетанием предсердий. Положительные результаты получены почти в 90% случаев.
Рис. 59. Схематическое представление париетальных дополнительных предсердно-желудочковых соединений в венечной борозде и принципы его разделения. А — варианты расположения дополнительных соединений (К)- В — принцип разделения правостороннего дополнительного соединения со стороны эпикарда-. В — принцип разделения левостороннего соединения со стороны эндокарда: Ф — фиброзное кольцо- П — стенка предсердий- Ж — стенка желудочков.
Создание одной патологии вместо другой оправдано в тех случаях, когда предупредить приступы антиаритмическими средствами не удается, а для устранения их необходима неотложная помощь, повторное стационарное лечение, когда имеется отрицательное влияние на социально-психологическое состояние больного (страх и стресс, связанный с ожиданием и переживанием приступов, инвалидность и др.) 
Рис. 60. Схема поперечного среза сердца. Цифрами обозначено место и частота дополнительных предсордно-желудочковых соединений, установленных во время 70 операций (в септальной позиции—кружочки, в нариетальной — квадратики).
Установление анатомической основы синдрома предвозбуждения (ВПУ) способствовало разработке радикального хирургического вмешательства при нем — непосредственной ликвидации проводимости по дополнительным проводящим путям. Хотя первые операции были осуществлены в 1967 г. [Burcliell Н. et al-], лишь в последние 5 лет хирургическое лечение синдрома предвозбуждения получило «права гражданства». Сущность операции радикального лечения этого синдрома заключается в следующем (рис. 59). При париетальной локализации дополнительного АВ соединения волокна его пересекают в правой стороне путем наружного отделения жировой клетчатки с правыми венечными сосудами в венечной борозде и затем проведения со стороны эндокарда разреза вокруг правого фиброзного кольца в зоне предвозбуждения- здесь полностью разделяют стенки правого предсердия. При левостороннем париетальном ДПП (типа пучка Кента) наружный этап операции не может быть применен из-за опасности повреждения сосудов, в первую очередь коронарного синуса, поэтому после эндокардиального разреза со стороны его отсепарируют жировую клетчатку в левой венечной борозде, не повреждая эпикарда. При септальной локализации ДПП его рассекают чаще со стороны полости правого предсердия.
Методы радикального хирургического лечения синдрома ВПУ постоянно совершенствуются и дают положительные результаты приблизительно в 90% случаев. Результаты операции зависят от локализации ДПП (более сложна септальная позиция, особенно когда ДПП трудно «отделить» от пучка Гиса и приходится ликвидировать проводимость по обоим пучкам), от ее радикальности, наличия множественных ДПП и сочетанных пороков сердца и др. Полная ликвидация пучка типа Кента сразу же приводит к нормализации ЭКГ {см. рис. 48), и больные при отсутствии других заболеваний сердца становятся практически здоровыми. В некоторых случаях сохраняется та же или измененная электрокардиографическая картина синдрома предвозбуждения, однако не всегда возобновляются приступы или характер их становится иным: они менее тяжелые, поддаются медикаментозному лечению- в случае же необходимости больные могут быть реоперированы. В настоящее время число радикальных операций при синдроме предвозбуждения во всем мире превышает 600.
Начиная с 1977 г., мы радикально оперировали 90 больных в возрасте от 5 до 54 лет, 8 из них — со скрытой формой синдрома ВПУ. По локализации среди 70 оперированных больных париетальное дополнительное соединение справа найдено у 23 больных, слева — у 31, септально — у 16- множественные дополнительные соединения были у 5 больных (рис. 60). В связи с другими одновременно существующими пороками произведено 18 дополнительных операций. В 87% случаев получены положительные результаты (хорошие и «улучшение») с учетом результатов первых операций, когда техника операции еще не была отработана.
До сих пор не разработаны такие методы операций, которые позволили бы ликвидировать отдельно пучок Джеймса или Махейма, поэтому, как правило, прибегают к деструкции пучка Гиса. У 4 таких больных нами была создана полная атриовентрикулярная блокада, тахикардия у них полностью устранена.
