Больной с вживленным электрокардиостимулятором - нарушения ритма и проводимости сердца
Видео: Проблемы людей с кардиостимуляторами
13.3.3. Больной с вживленным электрокардиостимулятором
Врачи, в первую очередь участковые, терапевты и кардиологи, работающие в поликлиниках, неизбежно встречаются со все возрастающим числом таких больных, требующих не только контроля за состоянием электростимуляционной системы, предупреждения и своевременного распознавания осложнений, но и постоянного лечения, так как этиопатогенетические причины нарушений ритма с имплантацией кардиостимулятора, разумеется, не устраняются. Следовательно, возникает необходимость диспансерного наблюдения за больными с имплантированными электрокардиостимуляторами по месту жительства и в центрах, где вживлен стимулятор, что предусмотрено документами органов здравоохранения.
Участковый врач своевременно выявляет больных, которым показана ЭС, в первую очередь с атриовентрикулярной блокадой и угрожающими жизни приступами Адамса—Стокса—Морганьи, направляет их в соответствующий электрокардиостимуляционный центр. После имплантации стимулятора проводит лечение основного заболевания, особенно при недостаточности кровообращения и др., при необходимости направляет больного к кардиологу. Важно правильно оценить эффективность ЭС сердца. Периодически, а также при наличии осложнений необходимо направлять больного в центр электрической стимуляции сердца для контроля за состоянием больного и исправностью имплантированной электрокардиостимуляционной системы. Вкратце остановимся на важнейших общих вопросах, которые должен знать врач, встречая больных с вживленным стимулятором.
При постоянной ЭС могут быть осложнения как медицинского, так и технического характера. В ближайшем послеоперационном периоде может наблюдаться так называемый постперикардиотомический синдром (боль в области сердца, одышка, субфебрильная температура и др.), который быстро проходит при назначении антибиотиков, глюкокортикоидов, ацетилсалициловой кислоты и т. п. Покраснение, инфильтрация и болезненность кожи при пальпации в области расположения стимулятора свидетельствуют о развивающейся флегмоне в ложе стимулятора или образовании пролежня, а в случае повышения температуры, интоксикации следует заподозрить сепсис. Такие больные должны быть срочно госпитализированы в центр, где вживлялся стимулятор. Открывшийся свищ в области стимулятора или электродов почти всегда свидетельствует о нагноении ложа стимулятора и канала электродов. Причиной нарушения ЭС может быть смещение корпуса стимулятора вниз с места первичной имплантации- это позволяет заподозрить дислокацию эндокардиального электрода в результате тяги стимулятора. Дислокацию подтверждает рентгеноконтроль. Перелом электрода можно обнаружить по рентгеновскому снимку. Сокращение мышц около корпуса стимулятора является признаком повреждения изоляции электродов (утечка тока) или раздражения анодом рядом с ним проходящих нервов. При указанных нарушениях врач самое серьезное внимание должен уделить жалобам больного на синкопе, потемнение в глазах, особенно при интермиттирующих нарушениях стимуляции (см. рис. 55). Во всех этих случаях необходима консультация в электростимуляционном центре.
Электрокардиографическая оценка навязанного сердцу ритма обычно не составляет трудностей. На ЭКГ электростимулятор вызывает артефакт — спайк, который является результатом электрического диполя, созданного на конце электрода. Этот спаайк предшествует вызванному импульсом комплексу QRS (см. рис. 54, А). Его морфологические признаки в случае ЭС желудочков сходны с желудочковой экстрасистолой: при наличии стимулирующего электрода в левом желудочке кривые ЭКГ будут соответствовать картине более поздней правосторонней активации, при наличии эндокардиального электрода в верхушке правого желудочка возникнет картина более поздней левосторонней активации.
Аритмический пульс при независимой (асинхронной) ЭС чаще всего бывает в результате «конкуренции» естественного и искусственного водителя ритма (см. рис. 54), когда восстанавливается АВ проводимость или имеются желудочковые экстрасистолы либо тахикардия.
Нарушение функции генератора импульсов может проявиться резким падением или повышением частоты генерируемых импульсов- мы, как и другие авторы, наблюдали случаи стимуляционной тахикардии, при которой необходима срочная эксплантация стимулятора. Если на ЭКГ полностью отсутствуют артефакты и имеется лишь спонтанный ритм, можно подозревать нарушение генератора импульсов, полное истощение источника питания или перелом электрода.
При желудочково-зависимой ЭС контроль имеет следующие особенности. Если спонтанная частота сокращений сердца высокая и чаще заданной частоты стимулятора, то на ЭКГ будут отсутствовать доказательства функции стимулятора. Поэтому для контроля стимулятор переводят в асинхронный режим- для этого в проекции вживленного стимулятора к коже прикладывают магнит. На ЭКГ при этом появляются артефакты электрических импульсов, а также вызванное импульсами определенное количество сокращений желудочков- создается картина «парасистолии», что позволяет сосчитать па ЭКГ частоту, геперируемую стимулятором импульсов (рис. 58). В тех случаях, когда у больного частота стоптанных сокращений сердца низкая и имеется навязанный стимулятором ритм, необходимо проверить функцию детекции и синхронизации, т. е. способность стимулятора отключиться в случае появления более частой спонтанной деятельности. Для этого можно увеличить частоту сокращений сердца лекарственными средствами (изадрип, атропин и др.) или воздействовать па грудную клетку электрическими импульсами, превышающими но частоте фиксированную частоту стимулятора, однако при амплитуде, не вызывающей сокращения сердца. Стимулятор принимает эти наружные импульсы как биопотенциалы спонтанных сокращений сердца, и триггерная система стимулятора отключает генератор импульсов.
Причинами нарушения триггерной системы стимулятора могут быть не только неисправности в электронной схеме стимулятора, но и недостаточная чувствительность стимулятора к кардиосигналу или недостаточная амплитуда кардиосигнала и др.
Рис. 58. ЭКГ больного с мерцанием предсердий при желудочково-зависимой электростимуляции. При магнитной пробе (М, стрелка) возникает парасистолия- часть сокращений желудочков вызвана электрическими импульсами фиксированной частоты (обозначены треугольником)- П — пищеводное отведение.
При истощении источника питания на ЭКГ уменьшаются или полностью исчезают артефакты, они не сопровождаются комплексом QRS (см. рис. 55). Из-за опасности внезапного прекращения постоянной ЭС при осмотре больного с вживленным стимулятором необходимо провести контроль состояния источника питания.
Практически важным является то, что в большинстве стимуляторов в зависимости от степени израсходования источника питания уменьшается заданная частота импульсов- это уменьшение, например на 5—6 импульсов
в 1 мин, является сигналом для немедленного обращения в центр электрокардиостимуляции. Контроль за частотой импульса несложен, если вживлен аппарат с фиксированной частотой импульсов: при предсердно- или желудочково-зависимой ЭС, когда вследствие высокой частоты спонтанного ритма электрокардиостимулятор отключен, для контроля источника питания выполняется описанная выше магнитная проба (см. рис. 58).
Разработано множество индивидуальных контрольных устройств, которые наподобие электронного калькулятора показывают частоту и продолжительность импульса. Наиболее эффективным, однако, считается контроль, осуществляемый в электрокардиостимуляционном центре, где имеется необходимая аппаратура для непосредственного и дистанционного контроля и где для обработки данных используется ЭВМ. При периодическом контроле определяются в основном: 1) напряжение источника питания- 2) состояние электродной цепи (можно установить перелом электродных проводов, повреждение изоляционного покрова)- 3) порог раздражения сердца- 4) исправность генератора и др.
Для дистанционного контроля разработаны способы передачи необходимой информации в центр по телефону с использованием специального устройства типа модулятора, которое прикладывают к проекции стимулятора или больной берет в руки. В электрокардиостимуляционном центре записывают ЭКГ, определяют частоту и продолжительность импульса. В нашем электрокардиостимуляционном центре периодический контроль проводится более чем 1000 больным с вживленным кардиостимулятором. Благодаря аппаратному контролю количество экстренных госпитализаций удалось уменьшить в 3,5 раза и в плановом порядке осуществить замену стимулятора или всей стимуляционной системы.
Операция замены стимулятора, особенно в плановом порядке, не является сложной. Под местным обезболиванием небольшим разрезом обнажают стимулятор, отсоединяют от электрода (-ов)- новый аппарат помещают обычно в той же соединительнотканной капсуле.
Трудности встречаются при решении вопросов трудоспособности и трудоустройства больного с вживленным стимулятором. Физические возможности его зависят от рода работы, состояния миокарда до вживления, метода ЭС. Так, при полной АВ блокаде и независимой (асинхронной) ЭС, когда частота сокращений желудочков фиксирована, целесообразно оградить больного от максимальной и субмаксимальной нагрузки. Если эндокардиальные электроды введены через вены плеча и шеи или ветви верхней полой вены, целесообразно избегать резких и больших движений рукой, на стороне которой имплантирован электрод (теннис, плавание и т. п.). Практически больной с вживленным стимулятором может вести активную, соответственно его возрасту, жизнь. Тем не менее нельзя забывать об опасности, связанной с внезапным прекращением электрокардиостимуляции, и оберегать больного от нахождения в местности, где пет близко квалифицированной медицинской помощи, или от деятельности, связанной с риском для жизни других людей (вождение самолета, автобуса и т. п.). Вождение автомобиля разрешается, однако при периодическом контроле за функцией стимулятора.
Следует избегать физиотерапевтических процедур (электротерапии), особенно вблизи стимулятора, о чем говорится во всех инструкциях. Как правило, устройство биоуправляемых стимуляторов предусматривает их переключение на асинхронный режим при воздействии нестимуляционными токами. Не рекомендуется прикладывать к области вживленного биоуправляемого стимулятора различные бытовые электроприборы.
Видео: Наружная временная кардиостимуляция
Несмотря на то что в конструкции стимулятора предусмотрена безопасность электрической дефибрилляции, больному следует, однако, избегать воздействия высокоамплитудным током, так как описаны случаи выхода из строя стимулятора или его синхронизирующей части.
Медикаментозное лечение больных с имплантированным стимулятором также имеет некоторую специфику. Во-первых, благодаря предупреждению брадикардии значительно расширяются возможности применения медикаментов, ухудшающих АВ проводимость, вызывающих брадикардию (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы и т. п.). У больного с вживленным стимулятором в ряде случаев развивается недостаточность кровообращения. Если она была до операции, то нормализация ритма устраняет ее или уменьшает у большинства больных. У некоторых больных при постоянной ЭС желудочков и, следовательно, асинхронной деятельности предсердий и желудочков бывает лево- или правожелудочковая недостаточность. Обычно сердечные гликозиды, диуретики, ограничение солей и т. п. дают желаемый результат. Крайне редко приходится менять стимулятор на другой — с более частым ритмом (75 в 1 мин или больше), на управляемый волной Р или бифокальный.
Видео: Вести-Хабаровск. Приговор аритмии
При медикаментозном лечении нельзя забывать о том, что некоторые лекарственные средства (глюкоза, инсулин, хлорид натрия и др.) повышают порог электрического раздражения сердца и могут создать опасность для больного в случае наступления «блокады выхода» (см. раздел 13.3.2- рис. 55). В этих случаях требуется интенсивное лечение в стационаре с попыткой снизить порог стимуляции. В частности, к медикаментам, снижающим этот порог, можно отнести кортикостероиды (преднизолон и др.), которые уменьшают отек и воспаление в миокарде вокруг электродов. При этом, однако, нельзя забывать о побочном влиянии кортикостсроидов. Снижают порог стимуляции препараты калия (поэтому при нарушениях ЭС надо убедиться в отсутствии гипокалиемии), симпатомиметики. Изадрин может быть использован и в тех случаях, когда источник питания стимулятора израсходован и амплитуда стимулирующих импульсов ниже порога стимуляции. Такой стимулятор надо немедленно заменить. Не оказывают значительного влияния на порог стимуляции хинидин, лидокаин, препараты наперстянки, кальция, пропранолол.
И, наконец, врачу нельзя забывать о психологическом состоянии больного, которому вживлен кардиостимулятор. Большинство больных с приступами синдрома Адамса— Стокса—Морганьи и выраженной симптоматикой полной атриовентрикулярной блокады до операции, как правило, довольны результатами оперативного вмешательства и настроены жизнерадостно. Большого внимания заслуживают больные, у которых стимулятор вживлен профилактически или без выраженной клинической картины болезни и у них имеются какие-либо нарушения ЭС, медицинские или технические осложнения.
