Лечение экстрасистолии - нарушения ритма и проводимости сердца
5.5. Лечение экстрасистолии
Надо ли лечить экстрасистолию и как это делать — решается лишь после выявления этиологии и оценки состояния больного, в особенности его гемодинамики, а также после уточнения локализации, частоты, преждевременности самих экстрасистол, наличия и характера постэкстрасистолических феноменов. Экстрасистолия, не вызывающая неприятных ощущений у практически здоровых лиц, не требует лечения, хотя такие лица и подлежат тщательному обследованию.
В срочном порядке следует лечить экстрасистолию у больных острым и инфарктом миокарда, при наличии интоксикации или интолерантиости к сердечным гликозидам, гипокалиемии или воздействия наркозных средств. Обязательно надо лечить экстрасистолию у больных хронической ИБС, особенно при тяжелой грудной жабе, у больных, у которых недавно было мерцание желудочков, а также после аортокоронарного шунтирования и у больных с асинхропной ЭС сердца. Следует устранять и экстрасистолы любого генеза, если они полифокальные, ранние, частые, групповые или возникают у больных с синдромом ВПУ, с пароксизмальными тахикардиями или мерцанием (трепетанием) предсердий в анамнезе. Также целесообразно устранять желудочковые экстрасистолы, сопровождаемые реципрокными импульсами, наличие которых указывает на угрозу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
При лечении экстрасистолии очень важным является обеспечение гомеостаза, устранение нарушения кислотно-щелочного состояния, коррекция электролитного дисбаланса, ликвидация гипоксемии, регуляция АД, лечение сердечной недостаточности. На фоне гипокалиемии про- тивоаритмическое действие хинидина, новокаинамида уменьшается или не проявляется [Watanabe Y. et al., 1963].
С целью устранения желудочковых, экстрасистол у больных острым инфарктом миокарда наиболее часто применяется лидокаин (см. раздел 13.1). или тримекаин. В самые первые часы развития острого инфаркта миокарда, когда преобладающим механизмом генеза экстрасистолии является возвратное возбуждение, лидокаин может оказаться малоэффективным [Lazzara R. et al., 1973- Pantridge J. et al., 1974]. По данным К. В. Иосава и др. (1982), лидокаин в первые 4 ч после возникновения симптомов острого инфаркта миокарда не влияет на число желудочковых экстрасистол, но снижает темп и продолжительность желудочковых тахикардий.
При отсутствии эффекта от лидокаина, а также у больных с наджелудочковой экстрасистолней без нарушений проводимости, выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии эффективен повокаинамид (предночтительно парентерально — см. раздел 13.1). Может оказаться эффективным и хлорид калия, особенно на фоне снижения его концентрации в крови. В более упорных случаях экстрасистолии у больных инфарктом миокарда показано применение амиодарона. Хинидин и пропраполол в острой фазе инфаркта миокарда для лечения экстрасистолии нами почти не применяются из-за опасности их побочного действия. После успешного устранения мерцания желудочков и при наличии резистентных к перечисленным выше препаратам желудочковых экстрасистол с успехом применяется орнид (см. раздел 13.1). При тяжелых состояниях с низким сердечным выбросом противоаритмический эффект может оказать глюкагон [Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976]. Экстрасистолии на фоне брадикардии может исчезнуть после введения атропина. Следует указать, что причиной резистентной к противоаритмическим препаратам экстрасистолии у больных острым инфарктом миокарда могут быть недостаточная противоболевая терапия, рефлекторные воздействия (метеоризм, запор и др.).
Интересно отметить, что предупреждение первичного мерцания желудочков у больных острым инфарктом миокарда возможно, хотя и при значительном уменьшении, но не полном подавлении эктопической активности желудочков [Мазур Н. А.,Рябоконь О. С., 1981].
Для устранения экстрасистолии у больных стенокардией, кроме новокаинамида, этмозина, хинидина, с успехом могут быть использованы бета-адреноблокаторы, веранамил, амиодарон, обладающие как противоаритмическим, так и противоангинозпым действием. Бета-адреноблокаторы особенно показаны в тех случаях, когда экстрасистолия провоцируется физической нагрузкой.
Желудочковые (а также предсердные) экстрасистолы при сердечной недостаточности нередко устраняются после назначения сердечных гликозидов с препаратами калия. По нашим данным, после курса лечения строфантином с панангином (20 мл в/в) у больных сердечной недостаточностью IIA стадии выращенный противоаритмический эффект выявлен у 60,3%, а полное исчезновение экстрасистол в покое — у 32,8% больных, причем в случаях наджелудочковой экстрасистолии эффект отмечен у 76% больных, а в случае желудочковой экстрасистолии — у 56%. Надо учитывать то обстоятельство, что желудочковые экстрасистолы, впервые появившиеся на фоне лечения гликозидами, могут быть ранним признаком их передозировки или интолерантиости. При подозрении на это дальнейшее лечение гликозидом, ecли необходимо, можно продолжать, но в уменьшенной дозе с обязательным добавлением хлорида калия (или лидокаина, или кордарона) и при частом электрокардиографическом контроле. Одновременно с экстрасистолией появившиеся нарушения функции автоматизма и проводимости (брадикардия, блокады) увеличивают подозрение на побочное действие сердечных гликозидов. Ранние, групповые, полифокальные желудочковые экстрасистолы, вызванные сердечными гликозидами, требуют лечения в стационаре, предночтительно в палате интенсивной терапии. В таких случаях немедленно отменяют гликозиды, корригируют электролитное равновесие, а также обеспечивают необходимый электрокардиографический контроль за сердечным ритмом (опасность появления желудочковой тахикардии и мерцания желудочков и возможное побочное действие противоаритмических средств).
Для устранения экстрасистолии у этих больных наиболее показаны хлорид калия, панангин (оба парентерально) даже при отсутствии выраженной гипокалиемии. На фоне почечной недостаточности, когда препараты калия противопоказаны, особенно полезен дифенилгидантоин — 200—300 мг в/в в течение нескольких минут, а затем со скоростью 25 мг/мин до общей суточной дозы 1000 мг [Метелица В. И., 1980]. Можно применять также в/в лидокаин, новокаинамид, мекситил, амиодарон.
При наличии экстрасистолии, вызванной сердечными гликозидами, дополиительно показана детоксикация унитиолом: в/м 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела больного, в первые 2 дня 3 раза в сутки, затем 2—1 раз в сутки [Маслюк В. JL, Погосян Л. А., 1964]. Чувствительность сердца к воздействию сердечных гликозидов можно уменьшить с использованием тетацина-натрия или бета-адреноблокаторов.
Если сердечные ликозиды вызывают желудочковые экстрасистолы на фоне брадикардии, показано введение атропина, а в некоторых случаях — ЭС сердца с использованием искусственного водителя ритма типа деманд.
При лечении экстрасистолии у больных, получающих мочегонные средства, необходимо учитывать возможность наличия не только гипокалиемии, но и магниевой недостаточности.
В случае экстрасистолии при воспалительных заболеваниях миокарда проводят лечение основного заболевания и сапирование очаговой инфекции. Индивидуально определяют необходимость применения антибиотиков, кортикостероидов, нестероидных противоаритмических средств. А. В. Сумароков и соавт. (1976) назначают хлорохин (делагил) по 0,25 г 3 раза в день в течение 10—14 дней, а затем по 0,25 па ночь один раз в день длительное время (при необходимости в течение 1—2 лет). Действие препарата проявляется через 2—3 лед. Хлорохин может вызвать головные боли, головокружение, нарушение сна, аллергичесские реакции, лейкопению, психозы, отложение препарата в роговой оболочке глаза.
Поэтому при проведении лечения хлорохином больные один раз в месяц должны осматриваться окулистом.
Близким по действию к хлорохину является плаквенил. Его назначают по 0,2 г 3 раза в день в течение 10—14 дней, а затем по 0,2 г на ночь. Этот препарат вызывает меньше побочных действий.
Экстрасистолы при легочных заболеваниях и легочной недостаточности вызывают необходимость лечения антибактериальными препаратами, бронхоспазматическими средствами, иногда кислородом, проведения дыхательной гимнастики. Нередко экстрасистолы у этих больных провоцируются применением эфедрина, бета-адреностимуляторов.
Экстрасистолы при эндокринных расстройствах требуют соответствующего лечения тиреотоксикоза, овариальной дисфункции, климакса, синдрома Копа, Барттера и др. При беременности противопоказано назначение хинидина, амиодаропа, длительное применение пропраполола. В первые 12 нед беременности лучше всего по возможности избегать любых противоаритмических препаратов.
Экстрасистолы при гипертонической болезни предночтительно лечить бета-адреноблокаторами. Большой осторожности и тщательного контроля за концентрацией калия в крови требует назначение салуретиков.
Эффективным препаратом при экстрасистолии является пульснорма (см. раздел 13.1), которую назначают по 1—2 драже 3 раза в день [Замотаев И. П., 1975- Дощицин В. Л., 1979]. Иногда эффект достигается с использованием дифепилгидантоина, однако, по нашему опыту, это наблюдается сравнительно редко.
Что касается выбора препарата в зависимости от локализации экстрасистол, то следует отметить, что антиаритмические препараты класса IA, а также амиодарон почти одинаково эффективны как по отношению к наджелудочковым, так и к желудочковым экстрасистолам. Лидокаин, дифенилгидаптоин и бретилий применяются предночтительно в случаях желудочковой экстрасистолии. Верапамил более эффективен по отношению к наджелудочковым экстрасистолам.
Большинство авторов считают, что терапевтический эффект при медикаментозном воздействии на экстрасистолии) должен выражаться уменьшением частоты экстрасистол не менее чем на 50%, хотя изучение спонтанной вариабельности сложных желудочковых аритмий при длительной регистрации ЭКГ позволяет рекомендовать более высокий порог —75% [Michelson L., Morganroth J., 1980], особенно при исходной частоте экстрасистол до 100 в час [Янушкевичус 3. И. и др.].
Оценка аптиаритмического эффекта после пробного в/в введения антиаритмических средств имеет значение как для выбора наиболее эффективного препарата для больного, так и для выявления факторов, влияющих на антиаритмическое действие препарата.
В табл. 5 представлены результаты пробного введения ряда медикаментов.
По нашим данным, однократное в/в введение новокаинамида в дозе 500 мг (291 больной) оказывало более выраженное антиаритмическое действие у больных: 1) с исходной частотой экстрасистол более 15 в 1 мин (по сравнению с их частотой до 15 в 1 мин)- 2) с наджелудочковой экстрасистолией (по сравнению с желудочковой однофокусной)- 3) с пароксизмальной экстрасистолией (по сравнению с непароксизмальной)- 4) с лабильной экстрасистолией (по сравнению со стабильной)- 5) в случае стабильной экстрасистолии — при наличии ее частотной зависимости (по сравнению с отсутствием такой зависимости).
Таблица 5. Частота антиаритмического эффекта в покое после однократного пробного внутривенного перорального введения медикаментов
По нашим данным, однократное введение обзидана в дозе 10 мг (412 больных) оказывало более выраженное действие у больных: 1) с частотой экстрасистол после физической нагрузки, превышающей исходную в покое (по сравнению с обратным соотношением их частоты)- 2) с пароксизмальной экстрасистолией (по сравнению с непароксизмальной)- 3) с лабильной экстрасистолией напряжения (по сравнению со стабильной)- 4) с исходной частотой ритма в покое более 100 уд/мин (по сравнению с частотой до 100 уд/мин). Отмечен также больший эффект при тиреотоксической миокардиодистрофии по сравнению с остальными заболеваниями.
Оценка антиаритмического действия после пробного в/в введения 10 мг обзидана позволяет более чем в половине случаев предвидеть и антиаритмический эффект после повторного перорального введения препарата в течение 3— 5 дней до 120 мг/сут. (табл. 6). При выраженном эффекте после в/в введения такой же эффект после повторного введения отмечен в 82,4% случаев.
Предлагается также острый лекарственный тест с пероральным назначением однократной дозы препарата, близкой или равной половине ежедневной поддерживающей дозы [Сидоренко Г. И. и др., 1976- Мазур Н. А., 1982]. Однократная доза хинидина — 400 мг, новокаинамида — 1000—1500 мг, пропранолола — 40 мг, дизопирамида — 300 мг, этмозина — 300 мг, верапамила — 80—120 мг. После приема препарата через 1 1/2 —2 ч можно повторно регистрировать ЭКГ в покое в течение 15 мин или провести пробу с физической нагрузкой, после чего делают заключение о перспективности дальнейшего применения данного препарата. Следует отметить, что прогнозирование эффективности медикамента после его пробного введения является сложной задачей.
Действие однократного в/в введения атропина в дозе 0,02 мг/кг (в среднем 1,43 мг) изучалось у 210 больных. Антиаритмический эффект оказался более выраженным у больных: 1) с желудочковыми однофокусными экстрасистолами (по сравнению с многофокусными)- 2) без групповых экстрасистол (по сравнению с их наличием)- 3) с пароксизмальной экстрасистолией (по сравнению с непароксизмальной) - 4) с постоянным большим индексом сцепления (по сравнению с постоянным малым)- 5) с лабильной экстрасистолией покоя (по сравнению со стабильной)- 6) при наличии ритмографических признаков увеличения влияния парасимпатического отдела нервной системы на сердце.
Таблица 6. Выраженность антиаритмического действия обзидана после повторного перорального введения (до ДО мг в сутки в течение 3—5 дней) у больных с различным эффектом после его однократного внутривенного введения
Эффект после однократного внутривенного введенияобзидана | ||||||||||
Эффект при повторном пероральном | выраженный (1) | посредственный (2) | отсутствие эффекта (3) | отрицательный (4) | Уровень значимости разностей <р) | |||||
введении обзидана | число боль-ных | М±т(%) | число бол-ьных | М±ш (%) | число боль-ных | M±m( | число боль-ных | М±ш(и) | 1-3 | 1—4 |
Выраженный Посредственный Отсутствие эффекта | 84 | 82,4±3,8 2,9± 1,7 | 20 1 | 64,5±8,7 3,2±3,1 | 19 3 | 35,2±6,6 5,6±3,3 | 2 9 | 11,1±7,6 1б,7±9,1 | 0,001 | 0,001 0,001 |
Всего . . . | 102 | 100,0 | 31 | 100,0 | 54 | 100,0 | 18 | 100,0 | ||
При наличии рефлекторных экстрасистол проводят лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, устраняют запоры, метеоризм и т. д. Нужно избегать употребления газированных напитков, переедания, быстрой еды. Уместно назначать активированный уголь. Антиаритмические препараты назначают сравнительно редко, причем они, по нашему опыту, оказывают менее выраженный эффект, чем при экстрасистолии у больных с органическим поражением сердца.
В тех случаях, когда экстрасистолия провоцируется эмоциями, применением симпатомиметических или других медикаментов, нередко эффективными являются транквилизаторы, отказ от аритмогенных медикаментов. В связи с тем что в генезе экстрасистолии неврогенные факторы имеют большое значение даже при наличии органического поражения сердца, то антиаритмический эффект от транквилизаторов—явление отнюдь не редкое [Березин Ф. Б. и др., 1978]. Эффективными могут оказаться хлордиазопоксид (элениум) — в среднем 60 мг в день, диазепам (седуксен, реланиум) — в среднем 30 мг в депо [Палеев Н. Р., Райский В. А., 1976]. Аптиаритмический эффект антидепрессантов имизила (мелипрамина), амитриптилина мы наблюдали у отдельных больных с экстрасистолией на фоне депрессивного состояния, однако возможен и аритмогенный эффект этих препаратов. Антиаритмическим действием могут также обладать и противосудорожные препараты — фенобарбитал, карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол). По нашим данным, беллатаминал (по 2 таблетки 3 раза в день) оказывал антиаритмическое действие у 46 % больных (причем в ряде случаев и при наличии органического поражения сердца).
В угрожающих ситуациях экстрасистолы могут быть подавлены электрической стимуляцией сердца — overdrive pacing [Бредикис Ю. Ю. и др., 1971- Сулимов В. А., Вахляев В. Д., 1979- Пекарский В. В. и др., 1981] или гипербарической оксигенацией [Голиков А. П. и соавт., 1981].
Вольный с экстрасистолией следует избегать физических переутомлений, нервно-психических перенапряжений. Категорически запрещается курение, употребление алкоголя, кофе и крепкого чая. Очень важно обеспечить достаточный, сон, проводить психотерапию, не фиксировать внимание больного на экстрасистолии. Рекомендуется молочно - растительная диета, борьба с метеоризмом, запорами. Следует лечить как основное, так и сопутствующее заболевание, выявлять и лечить аллергическое состояние.
