Парасистолия - нарушения ритма и проводимости сердца
6. парасистолия
Под парасистолией понимают одновременную деятельность двух или (редко) большего числа независимых друг от друга, конкурирующих центров автоматизма. Как правило, одним из этих центров является синусовый узел, а другой центр может располагаться в любой части проводниковой системы. Двойной ритм становится возможным, поскольку один из водителей ритма защищен от импульсов другого (блокада входа), причем такая защита не связана с нарушением АВ проводимости. Односторонняя блокада входа предотвращает вхождение синусовых или других импульсов в область парацентра, по не препятствует выходу импульсов из нее. Благодаря механизму, получившему название «блокада выхода», часть парасистолических импульсов не вызывает сокращения сердца, хотя ожидаемое время их появления не совпадает с рефрактерным периодом сердца.
Из-за отсутствия унифицированных диагностических критериев парасистолии и из-за трудностей ее распознавания по стандартным записям ЭКГ она считается сравнительно редкой формой нарушения ритма сердца, встречаемой с частотой 1:453 [Сумароков А. В., 1964], 1: 760 [Chung Е., 1968] записей ЭКГ или 1:47 [Katz L., Pick А., 1956], 1:21 ?3абела П. В., 1979], 1:11 [Мазур, Н. А., Сумароков А. В., 1978] случаев экстрасистолии. Некоторые авторы не считают парасистолию редкой формой нарушения ритма сердца- например, по данным Л. И. Ковалевой и соавт. (1980), она встречается у 5,4% больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или у 2,6% больных хронической ИБС [Мазур И. А., Сумароков А. Б., 1978].
Парасистолия наблюдается как при органическом поражении сердца, так и при его отсутствии. Так, среди наших 33 больных с парасистолией болезни миокарда установлены у 15, ИБС — у 8, ревматизм — у 4 и пейроциркуляторная дистония — у 6- выраженная сердечная недостаточность (ИБ стадии) установлена лишь в 2 случаях.
Различают следующие электрокардиографические варианты парасистолических ритмов:
брадикардическая парасистолия с блокадой входа-
тахикардическая парасистолия (парасистолическая тахикардия и парасистолические ускоренные ритмы)-
интермиттирующая парасистолия-
переходная между экстра- и парасистолией (атипическая) форма-
множественные парасистолии-
искусственная парасистолия (наличие конкурирующих спонтанного водителя ритма и ритма, навязанного электрическим стимулятором сердца).
Видео: анализ экг.wmv
Рис. 22. Непрерывная запись ЭКГ больного с желудочковой парасистолией. Второй и четвертый парасистолические комплексы QRS сливаются с синусовыми.
Рис. 23. Непрерывная запись ЭКГ больного с желудочковой парасистолией (истинные парасистолические кардиоциклы (0,93— 0,97 с). Временное исчезновение блокады входа синусовых импульсов в парасистолическом очаге, из-за чего межэктопические интервалы 5—в, 9—10 и 14—15 увеличиваются до 1,54 с.
В настоящей главе разбираются в основном варианты 1, 3 и 4.
По локализации следует различать: 1) желудочковую — наиболее часто встречаемую (рис. 22, 23)- 2) из АВ соединения- 3) предсердную- 4) синусовую (чрезвычайно редко встречаемую)- 5) множественную (одновременное и независимое существование двух или нескольких парасистолических ритмов — двойная или тройная парасистолия). По нашим данным, соотношение числа случаев желудочковой, из АВ соединения, предсердной и множественной парасистолии составляет 10: 2:3,5:1 или соответственно 20, 4, 7 и 2 случая [Забела П. В., 1979].
Для брадикардической парасистолии с блокадой входа характерны следующие признаки ЭКГ:
различное время появления парасистолы по отношению к предшествующему нормальному комплексу (переменный «доэктопический» интервал);
простые математические отношения между парасистолическими интервалами, причем каждый межэктопический интервал кратен наименьшему;
появление сливных (комбинированных) импульсов, возникающих вследствие почти одновременного активирования двух центров импульсообразования (см. рис. 22).
К сожалению, любой из этих трех признаков классической парасистолии не всегда обнаруживается. Существует так называемая парасистолия с фиксированным сцеплением — парасистолия сцепленного типа [Ковалева Л. И. и др., 1980]. Имеются попытки причислить к парасистолии всё экстрасистолы с колебанием доэкстрасистолического интервала более 0,09 с. В таких случаях парасистолия обнаруживается некоторыми авторами даже у 35,2% больных с экстрасистолией [Myburgh D., Lewis В., 1971]. По нашему мнению, такое расширение критерия парасистолии является недостаточно обоснованным. Колебания этого параметра экстрасистолии могут зависеть и от проводимости на эхопроводящем пути, что в свою очередь зависит от колебаний кардиоциклов синусового ритма [El-Sherif N. et al., 1977- Schamroth L., 1967), а также от чередования ранней и поздней триггерной активности [Cranefield P., 1977].
В некоторых случаях на отдельных отрезках ЭКГ не удается выявить парасистолические импульсы, поэтому парасистолия теряет точные математические отношения между эктопическими импульсами. По нашим данным, это отмечается в 66% случаев парасистолии. Эпизодическое отсутствие этого признака парасистолии можно объяснить или исчезновением блокады входа, или появлением блокады выхода. При классическом понимании парасистолии отрицается возможность колебаний межэктопических интервалов [Friedberg Ch., 1966], однако она отмечается у большинства больных и составляет, по нашим данным, 0,02—0,4 с у того же больного, а по данным Н. А. Мазура и А. Б. Сумарокова (1978), в отдельных случаях наименьший интерэктопический интервал у некоторых больных изменяется на 0,29 с. Наблюдения такого рода можно объяснить следующим образом: при совпадении импульса основного ритма с началом 4-й фазы трансмембранного потенциала парацентра влияние деполяризации окружающих парацентр тканей может замедлить импульсобразование в парацентре- если же синусовый импульс попадает в конец 4-й фазы, он может ускорить импульсобразование в пара- центре [Асеева Л. Г., 1981].
Для обнаружения третьего ЭКГ-признака парасистолии — сливных импульсов (fusion beats) — нередко необходима очень длительная регистрация ЭКГ. Появление сливных импульсов при использовании пробы с физической нагрузкой или пробы с атропином предлагается считать признаком, исключающим экстрасистолическую природу аритмии [Палеев Н. Р. и др., 1981], однако распознавание сливных импульсов на ЭКГ при атриовентрикулярной и предсердной парасистолии весьма затруднительно [Bayes A. et al., 1980]. По нашим данным, при непрерывной регистрации ЭКГ в течение 5 мин сливные импульсы у больных с желудочковой парасистолией выявляются лишь в половине случаев. Кроме того, следует учесть, что сливные импульсы возможны и в случае экстрасистолии, выскакивающих импульсов.
Как дополнительный критерий парасистолии можно использовать нахождение па ЭКГ двух следующих друг за другом парасистолических комплексов той же морфологии, расстояние между которыми соответствует редкому ритму. К сожалению, этот признак парасистолии часто отсутствует. Для определения истинной частоты парасистолического ритма необходимо расстояние между двумя эктопическими комплексами делить поочередно па два, на три и даже иногда на четыре (общий делитель)- впоследствии проверяется кратность фактического межэктопического интервала величине этого делителя.
По нашим данным, диагностика парасистолии облегчается с использованием ритмографии. Если провести мысленно огибающую кривую через вершины зубцов ритмограммы, регистрирующих доэкстрасистолические интервалы, а вторую кривую — через вершину зубцов, отмечающих компенсаторные паузы после эктопических импульсов, то первая кривая окажется зеркальным отображением второй. Обе кривые, перекрещиваясь, образуют фигуры эллипса, горизонтальной восьмерки, вымпелов (треугольников) или бабочек (рис. 24). Сущность этих ритмографических фигур парасистолии — скользящая связь между синусовыми и парасистолическими импульсами. Характерные ритмографические фигуры парасистолии отсутствовали лишь у 4 из 33 (12,1%) больных, у которых установлена парасистолия сцепленного типа- по стандартной записи ЭКГ парасистолия не была установлена в 57,6% случаев (р<0,01). По данным ритмографии, колебания доэкстраспстолических интервалов в случае парасистолии, как правило, превышают 0,2 с.
Указанный выше признак парасистолии легко обнаруживается и при пересмотре на дисплее длительных записей ЭКГ на магнитную ленту при холтеровском мониторировании.
У больных с желудочковой парасистолией, как правило, отсутствует феномен R на Т. Наиболее ранние желудочковые парасистолические импульсы появляются в среднем через 0,445 ±0,041 с от начала предыдущего синусового зубца q(R) при средней величине продолжительности синусового Q—T 0,358 ±0,02 с, т. е. в среднем через 0,087 с после предыдущего зубца Т [Забела П. В., 1979]. Этот феномен, отмеченный ранее Y. Watanabe (1971) и S. Kinoshita (1978), можно объяснить тем обстоятельством, что в фазе кардиоцикла, совпадающей по времени с зубцом U, еще не закончилась реполяризация волокон Пуркинье, следовательно, эти волокна еще находятся в рефрактерном периоде [Hoffman В., Cranefield Р., 1962].
Рис. 24. Варианты ритмограмм больных с парасистолией. 1 — ритмографическая фигура формы эллипса в случае предсердной парасистолии: 2 — ритмограмма той же больной — эпизодическая стабилизация индекса сцепления- 3, к — ритмограмма больного с желудочковой парасистолией на фоне выраженной синусовой аритмии.
Частота парасистолического ритма, по нашим данным, составляла 25-г65 имп/мин (в среднем 35 имп/мин) при индивидуальных колебаниях до 10 имп/мин.
Описана интермиттирующая форма парасистолии, характеризующаяся временным прекращением деятельности эктопического центра [Scherf D., Schott А., 1957]. При суточном мониторировании сердечного ритма эпизоды исчезновения парасистолических комплексов обнаруживаются у всех больных с парасистолией [Мазур Н. А., Сумароков А. В., 1978].
При длительной регистрации ЭКГ или ритмограммы может быть выявлена переходная форма между экстра- и парасистолией. Но диагностическими критериями являются наличие переменного типа сцепления и тенденция к кратности интерэктопических интервалов [Мазур Н. А., Сумароков А. В., 1978]. Кроме этих критериев, предлагается учитывать наличие эпизодических ритмографических фигур парасистолии- в таком случае переходная между экстра- и парасистолией форма выявляется у 17,5% больных с экстрасистолией [Забела П. В., 1978]. Вероятно, что такая переходная форма является в сущности парасистолией с большой степенью блокады выхода или с продолжительным исчезновением блокады входа.
У большинства больных парасистолия имеет стойкий, упорно рецидивирующий характер и с трудом поддается лечению аптиаритмическими средствами [Дощицин В. Л., Гендлин Г. Б., 1977]. Показания к лечению парасистолии: феномен Л на Г (отмечается редко), сопутствующая экстрасистолия, неприятные субъективные ощущения больных, обусловленные параритмом. Для медикаментозного лечения парасистолии применяются те же средства, что и при экстрасистолии, главным образом антиаритмические препараты IA класса- весьма эффективным антиаритмическим средством для лечения парасистолии является также амиодарон [Ковалева Л. И. и др., 1980]. При отсутствии эффекта от назначения одного антиаритмического вещества используются комбинации из различных групп. Медикаментозное лечение парасистолии по сравнению с лечением экстрасистолии должно быть более продолжительным (в течение нескольких месяцев).
Одни авторы считают парасистолию неблагоприятным прогностическим признаком [Томов Л., Томов И., 1976- Hinkle L. et al., 1974], другие не придают ей такого значения [Baxter Н., 1974] или сомневаются в нем [Chung Б. et al., 1964]. По нашему опыту, нельзя утверждать, что наличие брадикардической парасистолии ухудшает прогноз жизни.
