Антиаритмические препараты i группы при острой недостаточности - клиническая фармакология

Антиаритмические препараты I группы
К этой группе антиаритмических средств относятся препараты с мембраностабилизирующим действием. Основными электрофизиологическими свойствами их являются угнетение автоматизма синусного узла (или отсутствие влияния), эктопического водителя ритма, возбудимости волокон Пуркинье и миофибрилл, уменьшение скорости проведения импульса через атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье.
Препараты этой группы приводят к падению сердечного выброса и артериального давления, способны повышать конечно-диастолическое давление в левом желудочке. При возникновении аритмии, механизмом которой является феномен повторного входа возбуждения, эти препараты вызывают блокаду проведения импульса в двух направлениях (см. рис. 12).
Наиболее ярким представителем I группы препаратов является хинидин.
Хинидин снижает проницаемость клеточной мембраны и нарушает транспорт К+, Na+, Са++- блокирует ацетилхолин и подавляет катехоламиновую стимуляцию сердца.
Хинидин угнетает автоматизм клеток водителя ритма- увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (ЭРП)- угнетает тонус вагуса- повышает скорость атриовентрикулярного проведения- укорачивает рефрактерный период атриовентрикулярного узла- повышает автоматизм синоаурикулярного узла.
Антиаритмическое действие хинидина проявляется в угнетении предсердного и желудочкового эктопических очагов, он замедляет внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость.
Хинидин оказывает миотоксическое, ваголитическое действие, снижает тонус периферических сосудов.
Биодоступность хинидина (73,6%) зависит от вида его приема: при приеме препарата до еды максимальная концентрация его в крови достигается через 1—3 ч, после еды — через 3—6 ч. При внутримышечном введении биодоступность препарата составляет 85—90%, время достижения максимальной концентрации в крови 1,5—2 ч.
Константа всасывания хинидина из желудочно-кишечного тракта составляет 1,2 ±0,2 ч, т. е. период всасывания половинной дозы препарата равен 0,6 ч.
Токсичность препарата прямо зависит от его концентрации в крови: при концентрации в крови больше 10 мкг/мл следует ожидать токсических проявлений. Минимальная эффективная концентрация — 2,5±0,5 мкг/мл, максимальная — 5,8±0,9 мкг/мл.

Характеристика антиаритмических лекарственных средств (по В. И. Метелице)

При внутривенном введении хинидина конечный объем его распределения равен 2,3±0,18 л/кг, период полувыведения — 7,3±0,3 ч, общий клиренс — 3,85±0,33 (мл/мин)/кг.
Хинидин на 80—90% связывается с альбумином. При терапевтической концентрации 3—6 мкг/мл около 60% препарата связано с альбумином, а остальная часть — с липопротеидами низкой плотности. Хинидин быстро связывается тканями: в паренхиматозных органах его концентрация в 20—30 раз выше, чем в крови. Метаболизируется препарат в печени: известно пять дериватов препарата (50—80%). В неизмененном виде с мочой выводится 20—50% хинидина (почечный клиренс составляет 4,7 (мл/мин)/кг) и с калом — 5%. Замедление элиминации хинидина наблюдается при остром инфаркте миокарда, кардиомиопатии, застойной недостаточности кровообращения, циррозе печени, гипоальбуминемии, тяжелом поражении почек.
Хинидин показан при мерцательной аритмии, особенно после электроимпульсной терапии с целью профилактики рецидивов- трепетании предсердий- пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии- частой предсердной и желудочковой экстрасистолии- желудочковой тахикардии.
Препарат нельзя применять при повышенной чувствительности к нему, сердечной недостаточности, значительной кардиомегалии,- шоке-коллапсе, тромбоэмболии,, тяжелой почечно-печеночной недостаточности, дигиталисных аритмиях, атриовентрикулярной блокаде II—III степеней и острых блокадах ножек пучка Гиса.
При лечении хинидином могут наблюдаться побочные и токсические явления - артериальная гипотония, уширение комплекса, атриовентрикулярная блокада I—III степеней, синусная брадикардия, анорексия, тошнота, рвота, понос, нарушения слуха, зрения, лихорадка, крапивница, тромбоцитопения, парадоксальная тахикардия при переходе мерцания в трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 1:1.
Схемы применения хинидина
Для установления переносимости препарата больному назначают его в количестве 0,1 г (разовая доза)- при переносимости препарата лечение проводят по схемам, приводимым ниже. Существует несколько схем применения хинидина.

1. Первый прием—0,4 г, затем—по 0,2 г каждый час (общая доза 1 г/сут).

Или: первый прием — 0,6 г, затем — по 0,2 г каждый час (общая
доза 2—2,5 г/сут).

1. Прием по 0,2 г каждый час: 1-й день — суточная доза 0,8 г- 2-й день — 1,2 г- 3-й день — 1,2—1,6 г- 4-й день — прием по 0,4 г каждые
2. ч (суточная доза 1,8 г)- 5-й день — по 0,4 г каждые 2 ч (суточная доза 2,0-2,4 г).
3. В 1-й день дают препарат по 0,2 г каждые 2 ч (суточная доза 1 г)- на 2-й день — по 0,4 г каждые 2 ч (суточная доза 2 г)- на 3-й день — по по 0,6 г каждые 2 ч (суточная доза 3 г).

Или: по 0,2—0,3 г каждые 2 часа (суточная доза 2—2,5 г).

1. Применяются препараты пролонгированного действия: хинидинсульфат по 0,3 г или хинидинглюконат по 0,3 г. Хинидинполигалактозонат дают по 0,275 г, а хинидин бисульфат (хинидин-дурулес) по 0,25 г на прием (1—2 таблетки 2—3 раза в день). Хинидинглюконат, хинидин сульфат и хинидин гидрохлорид вводят внутривенно медленно (соответственно в дозе 800, 200, 800 мг) в условиях стационара.

При применении хинидина и его производных нередко возникает интоксикация, которая имеет клинические и электрокардиографические признаки.
Признаками отравления хинидином, регистрируемыми на ЭКГ, являются: уширение QRS-комплекса, удлинение интервала Q—T, смещение сегмента SТ вниз, отрицательный зубец Т- появление экстрасистолии, атриовентрикулярная блокада I—III степеней, синоаурикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, остановка синусного узла и фибрилляция желудочков.
При мерцательной аритмии в качестве профилактики хинидин принимают внутрь по 0,2—0,3 г через 2, 3 или 4 ч в течение 1—3 дней- при отсутствии эффекта разовую дозу увеличивают до 0,4 г. Суточная доза не должна превышать 3 г. При восстановлении синусного ритма поддерживающая доза хинидина составляет 0,2—0,3 г 3—4 раза в день. При частой желудочковой и предсердной тахикардии препарат принимают по

1. 2—0,3 г 3—4 раза в день. При частых пароксизмах желудочковой тахикардии его назначают по 0,4—0,6 г через 2—3 ч, иногда 0,8 г хинидин- глюконата в 40 мл 5% раствора декстразы медленно капельно вводят в вену под контролем АД и ЭКГ.

Новокаинамид (прокаинамид, пронестил) является одним из наиболее эффективных антиаритмических средств I группы.
Аналогично хинидину новокаинамид понижает автоматизм сердца и увеличивает порог возбудимости миофибрилл. Удлиняет рефрактерный период больше, чем потенциал действия в предсердиях и желудочках. Замедляет проводимость в предсердии, атриовентрикулярном узле и желудочках (см. табл. 30).
Биодоступность препарата составляет 85 %, всасывается он из желудка через 15—30 мин, наивысшая концентрация его в крови достигается через 1 ч. После внутримышечного введения максимальная концентрация регистрируется через 15—60 мин. Эффективная терапевтическая концентрация его в кров составляет 4—10 мкг/мл (концентрация потенциально токсическая — 10 мкг/мл). Ту2 препарата равен 3—4 ч, что диктует необходимость его приема 4—6 раз в сутки.
При терапевтических концентрациях 15% препарата связывается с белками плазмы, а остальная часть — с тканями (печень, почки, селезенка, легкие, мышцы). Распределение препарата соответствует двухкомпонентной модели, в связи с чем наблюдаются две фазы в кривой концентрации препарата: первая — быстрая (4,4 мин), что отражает переход препарата из крови в ткани, и вторая — медленная (3,5 ч).
Преимущественный путь биотрансформации препарата — N-ацетилирование, вследствие чего основным метаболитом является N-ацетил- новокаинамид. Как уже упоминалось, по скорости ацетилирования различают два типа людей: с медленной трансформацией (скорость элиминации 4,4 ± 0,3 ч, клиренс плазмы 583 мл/мин) и с быстрой элиминацией, у которых превращение новокаинамида проходит в 2—3 раза быстрее, чем у людей первого типа (скорость элиминации 2,7 ± 0,3, клиренс плазмы 729 мл/мин).
При приеме 1 г новокаинамида у медленных «ацетиляторов» концентрация его в плазме достигает 4,2 мкг/мл, у быстрых — 2,7 мкг/мл.
N-Ацетилновокаинамид (N-AHA) медленнее выводится из организма, чем новокаинамид, поэтому средняя концентрация N-AHA в крови в 3 раза выше, чем новокаинамида. По механизму действия N-AHA дает такой же антиаритмический эффект, как и новокаинамид. У лиц с медленным ацетилированием N-AHA может вызвать волчаночно-подобный синдром.

До 90% новокаинамида выводится с мочой, основные механизмы выведения — клубочковая фильтрация и канальцевая секреция. До 50% новокаинамида выделяется в неизмененном виде, 7,4—24% — в виде N-AHA и 8—14% — в виде других дериватов. Через 6—8 ч с мочой выводится 50—60% препарата.
Фармакокинетика новокаинамида изменяется при нарушении функции почек, сердца, печени. Т1/2 увеличивается в 3 раза при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, в 2 раза — при снижении сердечного выброса и поражении печени.
У больных с сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому следует в первые часы заболевания вводить его парентерально.
Фармакокинетика новокаинамида изменяется у лиц пожилого возраста, что требует уменьшения дозы препарата. Антиаритмический эффект прямо зависит от концентрации новокаинамида в крови. Эффективная терапевтическая концентрация у больных ИБС — 6 кг/мл, при желудочковых тахикардиях — 8 мкг/мл, при других аритмиях — 6 мкг/мл. При концентрации новокаинамида ниже 3 мкг/мл имеется риск возникновения аритмий.
Применяют препарат внутрь, внутривенно и внутримышечно. Новокаинамид внутривенно вводится разбавленным в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 25 мг/мин или по 100 мг с интервалом 5 мин до введения полной дозы. При шоке и сердечной недостаточности доза уменьшается на 13. При поддерживающей терапии препарат применяют внутрь по 0,25—0,5 г каждые 3—4 ч или внутривенно со скоростью 2 (мг/кг)/ч. Обычная разовая доза составляет 0,25—0,5 г, максимальная — 1 г, суточная — до 4 г при приеме внутрь, при внутримышечном или внутривенном введении новокаинамида разовая доза равна 1 г, суточная — 3 г.
При инфаркте миокарда препарат следует вводить внутримышечно ввиду возможности развития гипотензии, при угрожаемых аритмиях — медленно внутривенно.
Имеются следующие показания к назначению новокаинамида.

1. Все виды желудочковых аритмий, за исключением связанных с интоксикацией дигиталисом:

а)   желудочковая экстрасистолия (прием внутрь 0,25—0,5 г, далее — по 0,25—0,5 г каждые 4—6 ч)-
б)   пароксизмальная желудочковая тахикардия (в вену вводят 0,2— 0,5 г препарата со скоростью 25—50 мг/мин или нагрузочную дозу в 10—12 мг/кг массы тела в течение 40—60 мин, далее осуществляют поддерживающую инфузию со скоростью 2—3 мг/мин. При достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию — 0,25—0,5 г каждые 3-4 ч).

1. Пароксизм трепетания и мерцания предсердий (внутрь принимают 1,25 г новокаинамида — нагрузочная доза, при неэффективности лечения через 1ч — еще 0,75 г, далее — каждые 2 ч по 0,5—1 г. По показаниям внутримышечно вводят 0,5—1 г, а далее через 6 ч — в вену медленно 0,2—0,5 г либо 10—20 мг/кг массы тела в течение 40—60 мин с последующим поддерживающим капельным введением 2—3 мг/мин).

При внутривенном введении новокаинамида нередко развивается артериальная гипотензия и даже шок. Следует иметь наготове симпатомиметические амины (норадреналин, допамин, мезатон).
Новокаинамид противопоказан при атриовентрикулярной блокаде

1. и III степеней, острой блокаде ножек пучка Гиса, синоаурикулярной блокаде, выраженной сердечной недостаточности, шоке и коллапсе. Отмечается повышенная чувствительность к препарату.

N-A цетилновокаинамид является естественным дериватом новокаинамида, но с несколько иными свойствами. N-AHA угнетает образование импульса в клетках эктопических очагов в желудочках и предсердиях, подавляет атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, удлиняет рефрактерный период миокарда и проводниковой системы, не снижает тонус и сократительную функцию миокарда.
При приеме внутрь N-AHA быстро всасывается в кровь, практически не метаболизируется в организме и в неизмененном виде (до 85%) выводится с мочой. С белками плазмы связывается около 10% препарата. 7/2 составляет 6 ч, т. е. в 2 раза больше, чем у новокаинамида. Отмечена прямая связь между скоростью элиминации и клубочковой фильтрацией (г = = 0,94). Иными словами, препарат следует применять с осторожностью при поражении почек (под контролем концентрации в крови).
Эффективная терапевтическая концентрация N-AHA в крови составляет 10—20 мкг/мл, причем увеличение ее в 2—3 раза не вызывает признаков интоксикации.
Показания и противопоказания к применению N-ацетилновокаинамида те же, что у новокаинамида, но препарат менее эффективен при мерцании и трепетании предсердий.
N-Ацетилновокаинамид принимают внутрь каждые 2—4 ч по 0,5—1 г до достижения эффекта (суточная доза — 1—2 г, у отдельных лиц — 4—6 г). Поддерживающая доза составляет 0,25—0,5 г каждые 4—6 ч. Внутримышечно препарат вводят каждые 4—6 ч по 0,5—1 г, а внутривенно — по 5—10 мл очень медленно вследствие вероятности развития коллапса.

Дизопирамид (ритмодан, норпейс) обладает хинидиноподобными свойствами: увеличивает эффективный рефрактерный период в предсердии, замедляет проводимость по пучку Гиса, увеличивает интервал P—R, QRST. Действует на фазу 4 в волокнах Пуркинье, уменьшает амплитуду потенциала действия. Воздействует на двунаправленную блокаду, вследствие чего блокирует аритмии, возникающие по механизму возврата возбуждения. Уменьшает сократимость миокарда, повышает общее периферическое сопротивление.
Биоусвояемость препарата составляет 70—85%, Т1/2 — 5—6 ч, пик концентрации — 0,5—3 ч, а достаточная терапевтическая концентрация (2—5 мкг/мл) держится в течение 4—5 ч. Через почки выделяется 40—60% неизмененного препарата и метаболиты, обладающие слабой антиаритмической и атропиноподобной активностью (моно-деалкилированные метаболиты — 20%, неидентифицированные дериваты — 10%).
При приеме внутрь дизопирамид не подвергается значительным превращениям при первичном прохождении в печени. У больных инфарктом миокарда всасывание препарата в желудке замедляется. При внутривенном введении наблюдаются два пика концентрации в крови: первый соответствует Т1/2 , равному 2—5 мин, второй— Т1/3, равному 5—6 ч. В крови в связанном состоянии с альбумином находится 21—33% препарата.
Дизопирамид назначают внутрь по 100—200 мг 4 раза в день (суточная доза — 1000—1200 мг). В начале лечения можно использовать нагрузочную дозу 300 мг, а затем давать больному по 100—150 мг каждые 6 ч. Максимальная суточная доза препарата уменьшается при наличии сердечной и почечной недостаточности. Внутривенно препарат применяется при инфаркте миокарда в дозе 100—150 мг в течение 5 мин (2 мг/кг массы тела) с последующей инфузией со скоростью 20—40 мг/ч.
Дизопирамид показан при монотопных и политопных желудочковых экстрасистолах, аритмиях при синдроме W—Р—W и как альтернатива к хинидину и новокаинамиду. Хронические суправентрикулярные аритмии не поддаются лечению дизопирамидом.
Препарат противопоказан при кардиогенном шоке и тяжелой сердечной недостаточности, особенно связанной с кардиомиопатиями, атриовентрикулярной блокаде II и III степеней (при блокаде I степени доза должна быть уменьшена), артериальной гипотензии, глаукоме, аденоме простаты, хронической почечной недостаточности.
А й м а л и н (гилуритмал, тахмалин) получен из алкалоидов раувольфии, но не обладает седативным и гипотензивным свойствами.
Аймалин действует как стабилизатор мембран: уменьшает скорость реполяризации и увеличивает длительность фазы реполяризации потенциала действия. Угнетает образование импульса в эктопическом очаге, удлиняет рефрактерный период более значительно, чем хинидин и новокаинамид. Аймалин замедляет скорость проведения импульса в предсердиях, атриовентрикулярном узле, желудочках. Интоксикация проявляется в расширении зубца Р, удлинении интервала P—Q, QRST, Q—T. Препарат подавляет аритмии, возникающие по типу механизма «возврата возбуждения». Препарат не снижает сократительности миокарда и коронарного кровотока, не влияет на артериальный тонус, оказывает слабое P-блокирующее действие.
Проаймалин битартрат (неогилуритмал) является производным аймалина, в 5 раз эффективнее, чем аймалин, и в 28 раз повышает порог фибрилляции желудочков по сравнению с гидантоином.
Аймалин плохо всасывается при приеме внутрь. В отличие от него проаймалин битартрат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Т1/2 составляет 15 ч. Терапевтическая концентрация его в крови 200—300 мкг/мл.
Препарат назначают при пароксизмальных аритмиях: медленно вводят в вену 2 мл 2,5% раствора аймалина (50 мг), при упорных аритмиях возможно применение от 2 до 6 мл внутривенно капельно в растворе глюкозы или хлорида натрия. Применяется препарат и внутримышечно по 50 мг от 3 до 6 раз в сутки.
Проаймалин битартрат назначают по 20 мг 3 раза в день внутрь, поддерживающая доза составляет 20—40 мг/сут.
Показан при пароксизме желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, пароксизмальных аритмиях при синдроме W—Р—W. При трепетании и мерцании предсердий, дигиталисных аритмиях препарат малоэффективен. Оказывает хорошее действие при желудочковых аритмиях у больных инфарктом миокарда. Применяется при хронических формах аритмий и с целью их профилактики.
Препарат нельзя вводить в вену при тяжелых нарушениях проводимости, резкой гипотензии, недостаточности кровообращения III стадии.
Этмозин является производным фенотиазина, обладает мембраностабилизирующим действием, блокируя быстрый внутриклеточный ток натрия.
Фармакодинамика этмозина аналогична фармакодинамике хинидина. Препарат обладает умеренным спазмолитическим и холинолитическим действием, не оказывает отрицательного инотропного влияния.
Т препарата составляет около 48 ч. Биодоступность его хорошая. Терапевтическая концентрация в крови 2,6—5 мкг/л, но может быть и выше при некоторых видах аритмий.
Этмозин принимают внутрь по 25 мг 3—6 раз в день, что является пробной дозой, а затем увеличивают суточную дозу до 600 мг. Эффект в виде урежения экстрасистол или купирования аритмий наступает обычно на 2—3-й день, поддерживающая доза равна 75—100 мг. При лечении пароксизмов аритмий внутрь назначают 300 мг, а далее каждые 8 ч по 200 мг этмозина.
Этмозин вводят внутривенно по 2—6 мл 2,5% раствора- обычная доза препарата — 100—150 мг. При положительном эффекте от внутривенного введения продолжают лечение приемом препарата внутрь.
Этмозин показан при желудочковой и предсердной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, синдроме W — Р — трепетании и мерцании предсердий, пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии.
Препарат малотоксичен, не влияет на сократимость миокарда, редко вызывает гипотензию и нарушения проводимости. Препарат не следует применять с ингибиторами МАО.
Диэтиловый аналог этмозина (этацизин) по эффективности превышает этмозин, практически лишен побочного действия. Препарат удлиняет продолжительность рефрактерных периодов предсердий и атриовентрикулярного узла и увеличивает время проведения импульса на всех уровнях проводящей системы. Препарат применяется в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела по тем же показаниям, что и этмозин.
Из препаратов калия наиболее часто употребляют панангин, аспаркам, хлорид калия.
Панангин содержит в 1 драже 0,158 г аспарагината калия (соответствует 36,2 мг иона калия) и 0,14 г аспарагината магния (соответствует 0.8 мг иона магния), а также в ампулах по 10 мл — 0,452 г аспарагината калия (соответственно 100,3 мг иона калия) и 0,4 г аспарагината магния (соответственно 33,7 мг иона магния). Одна таблетка аспаркама состоит из равных частей (по 0,175 мг) солей магния и калия.

Используется также хлорид калия в порошке и в виде 4% раствора для инъекций.
Препараты калия приводят к понижению мембранного потенциала покоя, уменьшению наклона кривой в фазе 4 трансмембранного потенциала сердечных клеток, что вызывает уменьшение скорости проведения импульса в нормальных миофибриллах.
Обычно используется внутривенное вливание хлорида калия в виде так называемых поляризующих смесей. В их состав входит хлорид калия — 2—4 г, инсулин — 6—12 ЕД, 5% (или 10%) раствор глюкозы — 350 мл (или 250 мл), иногда добавляется кокарбоксилаза. Эту смесь вводят внутривенно капельно.
Панангин и аспаркам назначают по 2—3 драже 3 раза в день или по 10—20 мл в физиологическом растворе внутривенно медленно или капельно или в том же количестве эти препараты входят в состав поляризующей смеси.
Препараты калия показаны при аритмиях, связанных с гипокалиемией, дигиталисных аритмиях.
Препараты нельзя назначать при почечной недостаточности с аритмиями.