Выбор препаратов при малярии - клиническая фармакология

Видео: РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ октябрь 2016

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Малярия
Эффективная терапия этого страдания должна быть направлена на формы возбудителя, находящиеся как в крови, так и в ткани. Заболевание предполагают у лихорадящего больного, находящегося или недавно побывавшего в тропической местности, где встречается малярия. Диагноз подтверждается обнаружением в мазке крови эритроцитов, содержащих малярийный плазмодий. Выделяют две формы заболевания: 1) относительно доброкачественную — с переходящей гиперпирексией и тенденцией к многократным рецидивам, которая вызывается P. vivax, P. ovale, P. malariae, и 2) прогрессирующую — со злокачественным течением, которая без лечения часто заканчивается летально и вызывается P. falciparum.
При повторных приступах малярии вырабатывается частичный иммунитет против нее, что способствует более легкому течению заболевания, в том числе и при повторном заражении. У лиц, не имеющих иммунитета против малярии, течение заболевания более тяжелое, что при необходимости требует проведения и более активных профилактических мер.
Лекарственные средства. Для лечения малярии применяется ряд активных препаратов: производные 4-аминохинолина (хлорохин, амодиахин, нивахин, плаквенил), 8-аминохинолины (примахин), хинин, прогуанил (пириметамин), сульфаниламиды.
4-Аминохинолины воздействуют на способность паразита поглощать гемоглобин эритроцитов, содержащий необходимые для развития плазмодия аминокислоты, нарушают также функцию ДНК. Эти препараты хорошо всасываются из кишечника, на 50% связываются с белками крови и концентрируются в различных тканях (печень, почки, селезенка, глаза). 4-Аминохинолины выделяются из организма медленно в неизмененном состоянии- этот процесс ускоряется при кислой реакции мочи. Препараты малотоксичны, но иногда возникают диспептические явления, головная боль, дерматит. При длительном лечении возможно токсическое действие на глаза, в частности на сетчатку. Беременность не считается противопоказанием к их применению.
8-Аминохинолины (примахин) действуют на митохондрии паразитов, прежде всего тех форм, которые развиваются в печени. При приеме внутрь препараты хорошо всасываются, концентрация их в крови достигает максимума через 6 ч- быстро метаболизируются, умеренно концентрируются в тканях. При лечении 8-аминохинолинами могут возникать диспептические явления, метгемоглобинемия, гемолитическая анемия, особенно у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.
Прогуанил (пириметамин) является бигуанидом, ингибирует фермент, который превращает фолиевую кислоту в фолиновую (преимущественно в клетках паразита, но не в тканях человека). Неплохо всасывается из кишечника и связывается в основном с белками плазмы крови, мало концентрируется в тканях. Побочное действие препарата проявляется диспепсией.
Лечение. Клинические проявления малярии — следствие превращений малярийного плазмодия, находящегося в эритроцитах. Наиболее эффективны в этом случае 4-аминохинолины, например хлорохин. Больные, которые не имеют иммунитета против малярии, получают трехдневный курс лечения. Они принимают: хлорохин (0,6 г в первый прием, через 6 ч — 0,3 г, а затем по 0,3 г/сут в течение 2 дней), амодиахин (0,6 г в первый прием, затем по 0,4 г ежедневно в течение 2 дней). Для лиц с частичным иммунитетом достаточно бывает однократной дозы хлорохина (0,6 г). Осложненное течение болезни, вызванной P. falciparum, протекающей с высокой температурой при угрожающей коме, может потребовать парентерального введения хлорохина (0,3 г внутримышечно через каждые 6 ч) с преднизолоном (или дексаметазоном). Для полного излечения малярии, вызванной P. falciparum, достаточно терапевтических мероприятий по поводу клинически выраженных проявлений заболевания. При других формах болезни необходима деструкция не только эритроцитарных, но и печеночных форм плазмодия. Последнее может быть достигнуто применением примахина. Стандартный курс терапии продолжается 14 дней. При этом имеется риск возникновения гемолитической анемии. При возможности переходят на пероральный прием препарата.
Профилактика клинических проявлений малярии проводится с целью разрушения бесполых эритроцитарных форм плазмодия. Препараты должны вводиться регулярно для длительного поддержания в крови достаточной концентрации лекарственного вещества. Их начинают принимать за день до приезда в местность, где распространена малярия, прием препаратов продолжают в течение 6 нед. после прекращения возможного контакта с переносчиком возбудителя.
Для профилактического лечения применяются: хлорохин — 0,15 г в первый прием, затем по 0,3 г 1 раз в неделю- амодиахин — 0,2 г в первый прием, затем 0,4 г 1 раз в неделю- пириметамин — 25 мг однократно, затем 25 мг 1 раз в неделю.
Резистентность к пириметамину может возникать при различных формах малярийного плазмодия. Устойчивость к хлорохину может наблюдаться у P. falciparum. В этих случаях применяют пириметамин с сульфаниламидом. Возможно также использование хинина, вслед за которым вводят 0,5 г сульфадиметоксина и 25 мг пириметамина.