Лекарственные средства, применяемые при стенокардии - клиническая фармакология
Видео: Тибетская формула. А.А.Дуйко.Комплекс клеточных солей
Видео: Статины при ишемической болезни сердца
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 1
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СТЕНОКАРДИЯ
Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 г., проявляется в виде приступообразных кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, возникающих во время физической нагрузки или в покое и купирующихся в течение 1—10 мин приемом нитроглицерина.
Стенокардия является одной из форм ишемической болезни сердца (ИБС), хотя как клинический синдром может встречаться и при других заболеваниях (сифилитическое поражение аорты, стеноз устья аорты, воспалительные поражения коронарных артерий и т. д.).
В соответствии с классификацией ВОЗ (1979) выделяют две формы стенокардии: стенокардию напряжения и стенокардию покоя (спонтанная стенокардия). По характеру течения различают стабильную и нестабильную стенокардии. Отличительным признаком стабильной стенокардии является стереотипный характер болевых приступов. Стабильной можно считать стенокардию с давностью возникновения приступов (или нового стереотипа боли) не менее 1—3 (по мнению разных авторов) месяцев. Стенокардия может носить стабильный характер на протяжении многих лет. Канадская классификация тяжести стабильной стенокардии основана на оценке толерантности больного к физическим нагрузкам и включает четыре функциональных класса — от редких приступов при высоких нагрузках до тяжелой стенокардии напряжения и покоя.
Нестабильная стенокардия характеризуется резким качественным изменением приступов и отличается повышенной по сравнению со стабильным течением заболевания опасностью возникновения в ближайшее время инфаркта миокарда. Термин «нестабильная стенокардия» — собирательное понятие, включающее в себя впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию. Перечисленные клинические варианты стенокардии имеют различный прогноз и, по-видимому, неодинаковые патофизиологические механизмы, что и определяет особенности их медикаментозного лечения.
Основной причиной ишемии миокарда является несоответствие (дисбаланс) между потребностью миокарда в кислороде и его наличием, обеспечиваемым коронарным кровотоком. При стабильной стенокардии это происходит, когда вследствие атеросклеротического стенозирования сосудов коронарный кровоток не может увеличиться для удовлетворения потребности миокарда в кислороде, возрастающей при усилении работы сердца. Потребность миокарда в кислороде определяется величиной систолического напряжения стенки миокарда, частотой сердечных сокращений и сократительной способностью миокарда. Напряжение его стенки зависит от внутрижелудочкового давления, а также от объема желудочка (схема 4).
При нестабильной стенокардии увеличение работы сердца нельзя считать решающим фактором, вызывающим ишемию. В этом случае ишемия возникает в основном вследствие уменьшения коронарного кровотока из-за спазма сосуда. В настоящее время для обозначения состояния, ведущего к развитию стенокардии, используется понятие динамического стеноза. Этот термин отражает современные представления о взаимодействии патофизиологических механизмов, вызывающих преходящие нарушения проходимости коронарных сосудов.
Схема 4
Патогенетические механизмы возникновения ишемии миокарда
Определяющими факторами являются атеросклеротические изменения стенки сосуда, повышение сосудистого тонуса, а также обратимая внутрисосудистая агрегация тромбоцитов. Взаимосвязь этих факторов осуществляется посредством системы мощных биологических агентов — простагландинов, образующихся в сосудистой стенке и в тромбоцитах и способных изменять их функциональное состояние. Факторы, регулирующие тонус коронарных сосудов, пока недостаточно изучены.
Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того, насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто либо путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь в ишемизированные зоны, либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде. Для лечения приступов стенокардии используется довольно широкий арсенал средств, обладающих антиангинальным действием. К ним относятся нитросодержащие препараты, блокаторы в-адренергических рецепторов, антагонисты кальция, производные пурина, изохинолина, хромена, пиримидина, анаболические, антибрадикининовые, антитиреоидные и некоторые другие средства. Однако не все из перечисленных препаратов сохранили свое значение в качестве антиангинальных средств. В настоящее время только три группы препаратов завоевали признание специалистов. К ним относятся нитросодержащие препараты, блокаторы p-адренорецепторов и антагонисты кальция. Высокий антиангинальный эффект этих препаратов подтвержден многочисленными исследованиями.
Антиангинальные средства — это группа препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.
Учитывая различный механизм антиангинального действия препаратов, лечение необходимо проводить с учетом тяжести, времени возникновения и особенностей клинического течения стенокардии, что определяет успех назначенной терапии.
Медикаментозное лечение стенокардии должно сочетаться с общими мероприятиями, к которым относятся низкокалорийная диета, прекращение курения, устранение гиподинамии, физических и психоэмоциональных перегрузок.
Нитросодержащие препараты
Из нитросодержащих препаратов наиболее распространены нитроглицерин и его различные формы, а также нитросорбид.
Нитроглицерин — самый известный и наиболее эффективный препарат данной группы лекарственных средств. Антиангинальная эффективность нитроглицерина складывается из его влияния на центральную и периферическую гемодинамику и местного специфического антистастического эффекта.
Схема 5
Механизм действия нитратов на сердечно-сосудистую систему
КДД — конечно-диастолическое давление, КСД — конечно-систолическое давление левого желудочка- ЧСС — частота сердечных сокращений
Изменение центральной гемодинамики — уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического давления в левом желудочке, его объема и напряжения стенки миокарда — приводит к снижению работы сердца и улучшению коронарного кровотока (непрямое действие). Изменение периферической гемодинамики, которое заключается в дилатации венозных и в меньшей степени артериальных сосудов и уменьшении венозного возврата крови, вызывает стойкое уменьшение расхода энергии. Прямое расширяющее действие на коллатерали (с увеличением их числа) и устранение спазма коронарных артерий способствуют улучшению их перфузии. Кроме того, под влиянием нитроглицерина происходив перераспределение кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. В целом благодаря этим эффектам восстанавливается равновесие между притоком кислорода к миокарду и его потреблением и тем самым устраняется ишемия (схема 5).
Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, а также кожей. При сублингвальном приеме абсорбция препарата происходит быстро. Максимальная концентрация нитроглицерина в крови достигается через 4—5 мин после приема и начинает снижаться через 15 мин. Через 45 мин препарат полностью выводится из организма. При назначении местно или внутрь наблюдается более медленная абсорбция нитроглицерина. Период полувыведения равен 1—3 мин при сублингвальном приеме и менее 1 мин при внутривенном введении. Такая кратковременность действия нитроглицерина определяется высокой скоростью его метаболизма в печени. Образующиеся при этом неактивные метаболиты выводятся в основном почками и частично через легкие с воздухом.
Для купирования и профилактики приступов стенокардии используются различные формы нитроглицерина. Таблетки нитроглицерина для сублингвального приема применяются с целью купирования приступа стенокардии. Эффективные терапевтические дозы — 0,3—0,5 мг. Привыкание наступает редко. Снижение эффективности нитроглицерина должно насторожить врача (при правильном хранении препарата), так как это может свидетельствовать о развитии нестабильной формы заболевания. Неэффективность препарата требует пересмотра диагноза.
Раствор нитроглицерина 1 % спиртовой также применяют для купирования приступов стенокардии. Трем-четырем каплям 1% раствора соответствует 1 таблетка, содержащая 0,5 мг нитроглицерина. Для уменьшения головной боли как побочного эффекта лечения нитроглицерином пользуются комбинацией его с ментолом.
Тринитролонг — отечественный препарат нитроглицерина пролонгированного действия в виде полимерных пластинок для аппликации на слизистую десны. Используется как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии. Доза — 1- 2- 3 мг в каждой пластинке. Начало действия — как и при сублингвальном приеме нитроглицерина. Продолжительность действия от 1,5 до 6 ч в зависимости от дозы и скорости рассасывания пластинки.
Мазь нитроглицерина 2% — препарат пролонгированного действия. Применяется для профилактики приступов стенокардии покоя у тяжелых больных. Доза — 7,5- 15- 30 мг нитроглицерина, что соответствует столбику мази длиной 12,5- 25 или 50 мм. Мазь наносится на кожу груди, живота или руки. Фармакодинамический эффект наступает через 15—30 мин и сохраняется в течение 1—5 ч.
Раствор нитроглицерина водный для внутривенного введения (нитролингвол) применяется при частых затяжных приступах стенокардии у тяжелых больных с целью купирования и предупреждения спастических реакций. Инфузию начинают со скоростью около 20 мг/мин, затем увеличивают примерно на 20 мг/мин через каждые 5—10 мин, ориентируясь на реакцию артериального давления (оптимальное снижение АД — на 15— 20 мм рт. ст., систолическое давление — не ниже 100—95 мм рт. ст.). При продолжающихся болях, если позволяет уровень АД, скорость введения препарата можно увеличить до 400 мг/мин. Инфузия может продолжаться до 4—5 сут.
Сустак — препарат нитроглицерина пролонгированного действия в виде таблеток, содержащих микрокапсулы. Используют для профилактики приступов стенокардии. Назначают его «по потребности», т. е. минимум за 1 ч до предполагаемой нагрузки или регулярно через каждые 4—5 ч, учитывая короткий период его полувыведения. Эффективные дозы — 6,4— 12,8 мг на прием. Действие начинается через 30—60 мин после приема препарата и продолжается в течение 4—5 ч. При регулярном приеме в течение 2 нед, а иногда и меньше у части больных развивается толерантность к препарату (выраженное снижение эффективности). Толерантность исчезает через 3—5 дней после его отмены.
Нитронг — микрокапсулированный препарат нитроглицерина пролонгированного действия. По фармакокинетике и фармакодинамике подобен сустаку. Эффективные дозы — 6,5—13 мг на прием. Длительность эффекта несколько больше, чем у сустака. Возможно развитие толерантности к препарату.
Нитросорбид (динитрат изосорбида, изокет, изомак) — нитросодержащий препарат пролонгированного действия. По фармакодинамике препарат подобен нитроглицерину. Оказывает более выраженное антиангинальное действие, чем сустак.
По фармакокинетическим свойствам нитросорбид отличен от нитроглицерина. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50— 60 мин. Продолжительность действия до 4—6 ч. Нитросорбид быстро метаболизируется в печени. Его период полувыведения составляет около 30 мин при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов — 2- и 5-мононитратов — 1,8 и 7,6 ч соответственно. Эффективные терапевтические дозы для приема внутрь — 10- 20- 50 мг на прием, для сублингвального приема — 5—10 мг. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше — через 5 мин и выражен сильнее (это касается и коллаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его метаболиты экскретируются почками.
Побочные эффекты. Головная боль является наиболее частым побочным эффектом лечения нитросодержащими препаратами. Продолжение лечения обычно приводит к развитию толерантности к этому побочному действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста.
Противопоказания. Нитросодержащие препараты противопоказаны при их индивидуальной непереносимости (тахикардия, гипотония, головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной кардиомиопатии.
Контроль за лечением нитратами. О действии нитратов можно судить по уровню АД, измеренного на максимуме действия препарата (через 2 ч), и по субъективной переносимости возможной тахикардии и головной боли.
Взаимодействие нитратов с другими препаратами. Фенобарбитал может ускорять метаболизм нитратов, в то время как этанол ингибирует его. Нитраты способны потенцировать гипотензивный эффект трициклических антидепрессантов, усиливать сосудорасширяющее действие р-адреномиметиков (изадрин, оксифедрин) и замедлять процессы распада наркотических препаратов. Индометацин ингибирует вазодилатационный эффект нитратов. Алкоголь усиливает их гипотензивное действие.
