Принципы антибактериальной терапии - клиническая фармакология

Видео: Антибактериальная терапия в ЛОР-практике: взгляд клинического фармаколога

Основные принципы антибактериальной терапии
Возникновение и развитие инфекционного заболевания определяется сложным: комплексом взаимодействия двух организмов — человека н бактерии. Исходное состояние организма человека и вирулентность микроорганизма во многом определяют течение и исход болезни. Появление лекарственных препаратов, воздействующих на бактерии, позволило (в большинстве случаев решить исход этой борьбы в пользу человека. В связи с этим стойкого и полного успеха в лечении инфекционных заболеваний можно достигнуть только при детальной оценке сложной системы взаимодействий больной — микроорганизм — лекарство (см. ниже).
Больной

1. Необходимо по возможности перед началом антибактериального лечения провести бактериологическое исследование всех доступных доля этого материалов организма человека (кровь, моча, спинно-мозговая жидкость и т. д.).
2. Влияние возраста на кинетику лекарственных препаратов болыцей частью известно, но для антибактериального лечения наиболее важным является следующее:

а) относительный дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы у новорожденных приводит к накоплению хлорамфеникола с последующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности-
б)  сульфаниламиды у новорожденных нарушают обмен билирубина-
в) тетрациклин у растущих детей накапливается в костной ткани и приводит, в частности, к изменению окраски зубов, нарушению развития костного скелета-
г) снижающаяся с возрастом функция почек сопровождается накоплением аминогликозидов у пожилых больных с последующим развитием токсических реакций.

1. Большинство используемых антибактериальных препаратов выводится почками или метаболизируется печенью. Доза определенных препаратов должна быть выбрана в зависимости от степени поражения этих органов.
2. Необходимо собрать анамнез у больного о предшествующей переносимости антибактериальных средств. В большинстве случаев имеется повышенная чувствительность к пенициллину и цефалоспоринам и в 5—10%, случаев отмечается их перекрестная чувствительность. Сульфаниламиды также часто являются причиной аллергических реакций.
3. Больные со злокачественными заболеваниями, а также получающие цитостатическую или иммунодепрессивную терапию часто расположены к развитию инфекционных процессов, вызванных флорой с низкой вирулентностью. Гранулоцитопения меньше 500 10в/л создает высокую стрпень риска развития септицемии. Наличие лихорадки у таких больных должно расцениваться как показание к антибактериальной терапии, которая должна проводиться до бактериологического исследования.
4. Применение пенициллина и цефалоспоринов не является пагубным для плода. Однако препараты типа стрептомицина, тетрациклина, гентамицина, канамицина и котримоксазола могут приводить к более или менее выраженным повреждениям плода.

Видео: Когда применяется антибактериальная терапия? Оториноларинголог в Лапино.

Таким образом, возраст больного, пол и общее состояние здоровья во многом определяют выбор антибактериального средства и его дозу.
Бактерия
Чу в с т в и т е л ь н о с ть. По степени чувствительности к основные антибактериальным препаратам, применяемым в клинике, микроорганизмы делят на три группы: чувствительные — рост возбудителей прекращается при терапевтической концентрации лекарства в крови, умеренно чувствительные — для угнетения их роста требуются максимальные дозы препарата и устойчивые — эффекта можно добиться только in vitro при высоких концентрациях антимикробного препарата, являющихся токсичными для макроорганизма.
Выживаемость. При воздействии антибактериальных препаратов in Vitro небольшая часть бактерий продолжает жить (1:106) при полной чувствительности к этому лекарству. Частично феномен выживаемости можно наблюдать in vivo после окончания курса лечения. В связи с этим не рекомендуется даже массивное введение одноразовой дозы и лучше предпочесть пролонгированное лечение до полного уничтожения инфекции.
Устойчивость. Под устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам подразумевается сохранение их способности к размножению при терапевтической концентрации этих веществ. Способность к образованию устойчивых штаммов у различных возбудителей неодинакова.
Выделяют природную — естественную, в том числе видовую, и приобретенную — первичную, вторичную и передаваемую экстрахромосомально устойчивость микроорганизмов.
Природная устойчивость определяется тем,что либо препарат не может воздействовать на микроорганизм из-за отсутствия у последнего энзимных процессов и структур, на которые он влияет, либо микроорганизм содержит специфический фермент, расщепляющий молекулу препарата.
Внехромосомальная устойчивость возникает в результате появления плазмид и эписом, несущих генетическую информацию. Плазмиды, ответственные за передачу устойчивости, называются L-формами. Такой тип устойчивости наиболее характерен для грамотрицательных бактерий. В частности, устойчивость к левомицетину у «эпидемических» штаммов сальмонелл и шигелл контролируется плазмидами, что обусловливает быстрое распространение этих штаммов во время эпидемий, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия.
Первичная устойчивость микроорганизмов выявляется еще до начала лечения антибактериальным, препаратом, вторичная — непосредственно при контакте с ним во время лечения. Чаще всего это результат бесконтрольного и бессистемного применения малых доз лекарства. Другая причина заключается в частом контакте микроорганизма с антимикробным средством у большого количества больных, подвергаемых лечению этим препаратом. В основе развития такого типа устойчивости лежит возникновение мутантных форм бактерий и их селекция. Другими словами, данный тип устойчивости имеет генетическое происхождение.
В настоящее время многие ферменты, определяющие устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам, хорошо известны. Так, в-лактамазы стафилококков, Klebsiella, Е. coli, P. mirabilis инактивируют ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, а левомицетинацетил- трансфераза Н. influenzae разрушает левомицетин. Аналогичным действием обладают ацетилирующие, фосфорилирующие, аденилирующие ферменты преимущественно грамотрицательной флоры. Устойчивость кишечной и синегнойной палочек к аминогликозидам также связывают с действием специфических ферментов, вырабатываемых этими бактериями.
В соответствии со скоростью возникновения устойчивых мутантов при лечении антибактериальными препаратами выделяют два вида устойчивости: быструю стрептомициновую и медленную пенициллиновую. Первая развивается путем «одноступенчатой», вторая — «многоступенчатой» мутации.
Устойчивость микроорганизмов носит строго специфический характер в отношении отдельных или родственных по химической структуре групп препаратов. Это означает, что внутри групп отмечается полная или частичная перекрестная устойчивость к ним микроорганизмов. Например, в группе пенициллиноустойчивых микроорганизмов полная и перекрестная устойчивость наблюдается к бензилпенициллину и феноксиметил- пенициллину, оксациллину и метициллину. Устойчивые к метициллину (и диклоксациллину) микроорганизмы обычно чувствительны к цефалоридину, но не наоборот. Устойчивые к цефалоридину — устойчивы к первым двум антибиотикам (табл. 44). Устойчивость к гентамицину и тобрамицину сохраняется в отношении всех аминогликозидов, но не наоборот. Амикацин устойчив к ферментам, инактивирующим аминогликозиды, и только ацетилтрансфераза может его инактивировать. В этой связи у него нет перекрестной устойчивости с гента- и тобрамицином. Перекрестная устойчивость наблюдается ко всем препаратам группы макролидов и линкомицину, линкомицину и клиндамицину, тетрациклинам внутри группы и т. д.
Таблица 4 4
Выбор антибактериального препарата при устойчивости возбудителей

Примечание. Фузидин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин, полимиксин В, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, диоксидин, производные 4,8-оксихинолина, метронидазол являются препаратами, у которых не обнаружено перекрестной устойчивости к антибиотикам, указанным в таблице.
Профилактика развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам
В целях профилактики развития устойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам необходимо руководствоваться следующими принципами.

1. Следует проводить энергичную терапию с применением (если нет противопоказаний) антибактериальных препаратов в максимальных дозах до полного преодоления болезни (особенно в тяжелых случаях)- предпочтительный способ введения препаратов — парентеральный (с учетом локализации процесса).

Необходимо периодически заменять широко применяемые препараты недавно созданными или редко назначаемыми (резервными). Некоторые препараты необходимо изъять из применения на несколько лет с целью восстановления чувствительности микроорганизмов к ним, т. е. следует проводить программу поочередной циклической замены антибактериального препарата.

Таблица 45
Антибактериальные препараты в профилактике хирургических инфекций
(по Т. Бурнакису)

Только у пациентов с высокой степенью риска. Возможно использование и других антибиотиков из соответствующей группы.
Под дополнительной дозой имеется в виду кратность введения разовой дозы.

1. Теоретически оправдано комбинированное использование ряда препаратов.
2. Препараты, к которым у микроорганизмов развивается устойчивость «стрептомицинового типа», не следует назначать самостоятельно.
3. Не следует заменять один антибактериальный препарат на Другой, к которому существует перекрестная устойчивость.
4. К антибактериальным препаратам, назначаемым профилактически или наружно (особенно в аэрозольной форме), быстрее вырабатывается устойчивость, чем при их парентеральном введении или приеме внутрь. Но, данные препараты исключаются из употребления в тяжелых случаях.* Местное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума. При этом используются, как правило, агенты, не применяемые для системного лечения, и с низким риском быстрого развития устойчивости к ним. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии оправдано и должно проводиться таким образом, чтобы обеспечить высокую концентрацию лекарственного средства в тканях той зоны, где предстоит операция (табл. 45). В большинстве случаев для этого достаточно одной дозы, редко препарат вводится более трех раз.            Необходимо один раз в год проводить оценку вида антибактериального препарата, который чаще всего применялся для лечебных целей,  анализ результатов лечения. Следует различать антибактериальные препараты, применяемые наиболее часто и в тяжелых случаях, резервные и глубокого резерва.
5. Следует ограничивать применение новых специфических антибиотиков или других антибактериальных препаратов в больницах.
6. Необходимо систематизировать заболевания в зависимости от локализации очага воспаления и тяжести состояния больного- выделить антибактериальные препараты для применения в соответствующей области (органе или ткани) и для использования в исключительно тяжелых случаях, причем на их применение обязательно разрешение особо компетентных Лиц, специально занимающихся антибактериальной терапией.
7. Необходимо один раз в год оценивать вид возбудителя и устойчивость штаммов микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, намечать меры борьбы для предупреждения внутрибольничной инфекции.
8. Пребывание больного в стационаре должно быть максимально сокращено, иначе увеличивается вероятность носительства устойчивых штаммов, которые больной может распространять вне клиники, однако курсовое лечение не должно быть и слишком коротким, так как в последнем случае не уничтожается полностью возбудитель инфекции.
9. При бесконтрольном применении антибактериальных средств усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным средствам.
10. Следует ограничить применение в пищевой промышленности и ветеринарии (для питания и лечения животных) тех препаратов, которые используются для лечения людей.
11. В качестве способа снижения резистентности микроорганизмов рекомендуется применение препаратов с узким спектром действия по, сравнению с широким.