Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии - клиническая фармакология
Сочетанное применение антиангинальных средств
Антиангинальные средства применяются комплексно в случаях недостаточной эффективности монотерапии, когда невозможно повысить дозу препарата из-за его непереносимости или наличия противопоказаний, а также в тяжелых случаях заболевания, если большие дозы препарата не дают эффекта.
В-Адреноблокаторы и нитраты. Их сочетание является гемодинамически оправданным, так как оно нивелирует противоположные эффекты обоих препаратов, повышает потребность миокарда в кислороде и уменьшает выраженность некоторых побочных явлений. Например, если в-адреноблокаторы увеличивают объем желудочков, что повышает их потребность в кислороде, то нитраты дают противоположный эффект, вызывая уменьшение объема желудочков. Если нитроглицерин вызывает рефлекторное учащение сердечных сокращений, опосредованное через симпатическую нервную систему, то пропранолол дает противоположный эффект.
В-Адреноблокаторы и нифедипин. Это сочетание позволяет значительно повысить толерантность больных к физической нагрузке благодаря потенцирующему эффекту препаратов обеих групп. Если при назначении одного нифедипина ЧСС может несколько повыситься, то в указанном сочетании наступает урежение ЧСС. АД при этом изменяется незначительно.
В-Адреноблокаторы и верапамил. Назначение верапамила одновременно с p-адреноблокаторами, особенно при их внутривенном введении, считается противопоказанным из-за их однонаправленного действия как на проводящую систему сердца, так и на сократимость миокарда. Известны случаи тяжелой гипотонии, брадикардии и даже асистолии желудочков при совместном применении этих средств. Однако в последнее время появляются отдельные сообщения о хороших результатах такой комбинации (при пероральном приеме обоих препаратов) без развития сердечной недостаточности или других осложнений. Тем не менее, прежде чем рекомендовать это сочетание для практического использования, необходимы серьезные контролируемые исследования.
Нитраты и нифедипин. Применение больших доз препаратов в таком сочетании нецелесообразно из-за выраженного вазодилатирующего действия обоих средств, которое может привести к развитию тяжелой гипотонии и тахикардии. Это тем не менее не исключает применения нитроглицерина на фоне лечения нифедипином или комплексного использования этих препаратов в небольших дозах.
Нитраты и верапамил. Действие такого сочетания подобно действию нитратов и в — адреноблокаторов при их комплексном использовании. При этом сочетании наблюдается гемодинамическая коррекция противоположно направленных влияний на ЧСС и сократимость миокарда. Антиспастический эффект при таком сочетании потенцируется.
Выбор препаратов
Эффективность лечения больных стабильной стенокардией определяется обоснованностью выбора лекарственного средства или сочетания препаратов, подбором эффективной для данного больного дозы препарата, адекватным режимом и длительностью его приема.
В настоящее время для индивидуального выбора антиангинального препарата и его дозы разработаны соответствующие тесты. Тесты основаны на сравнении результатов парных нагрузочных проб. Увеличение толерантности к физической нагрузке на 2 мин и более, по данным велоэргометрической пробы, проведенной на максимуме действия исследуемого препарата, по сравнению с уровнем физической нагрузки до приема препарата дает достаточно точное представление о выраженности антиангинального эффекта этой дозы препарата у данного больного. При отсутствии возможности провести велоэргометрические пробы эффективность препарата можно оценить по увеличению способности больного выполнять привычную физическую нагрузку, которая в обычной ситуации вызывает приступ стенокардии. Например, на максимуме действия препарата больной проходит на 1—2 лестничных пролета больше, чем это наблюдалось до приема лекарства.
Кратность приема в общем случае определяется периодом полувыведения препарата. Так, при периоде полувыведения, равном 2—3 ч, препарат необходимо назначать каждые 4—6 ч, т. е. 4—5 раз в день. В ряде случаев регулярный прием лекарственного средства в течение суток не является обязательным. Так, лечение стенокардии I функционального класса может быть ограничено купированием эпизодически возникающих приступов сублингвальным приемом нитроглицерина или в случае длительных физических нагрузок приемом пролонгированных нитратов «по потребности», т. е. за 1 ч до предстоящей нагрузки.
Лечение стабильной стенокардии II и III функциональных классов с большей частотой болевых приступов и меньшей толерантностью к нагрузкам лучше проводить одним или несколькими антиангинальными препаратами при регулярном их приеме. При лечении тем или иным препаратом должны учитываться особенности гемодинамических показателей конкретного больного, сопутствующие заболевания и индивидуальная переносимость препарата. Например, больному с исходной брадикардией показаны нитраты, при сопутствующем повышении АД может быть назначен нифедипин, при выявлении нарушений ритма сердечных сокращений целесообразно назначать верапамил. Аналогичная клиническая ситуация у больного с исходной тахикардией, не обусловленной недостаточностью кровообращения, является показанием к назначению в-адреноблокаторов.
Видео: Современные принципы антиангинальной терапии, проф. Е. В. Привалова
Длительность лекарственной терапии в значительной степени определяется тяжестью состояния больного. Наступление ремиссии в течение заболевания у больных стенокардией I и II функциональных классов устраняет необходимость в приеме лекарств. У больных стенокардией III и IV функциональных классов редко удается добиться полного прекращения приступов, поэтому их лечение проводится длительно с уменьшением доз препаратов и переходом на монотерапию в периоды ремиссии, с увеличением доз и присоединением других антиангинальных средств при обострениях болезни.
Лечение нестабильной стенокардии, хотя и проводится теми же препаратами, имеет свои особенности, которые определяются различиями в патогенетических механизмах и более неблагоприятным прогнозом в плане риска развития инфаркта миокарда. Это в первую очередь касается тех случаев, когда нестабильность выражается в появлении стенокардии покоя или учащении ее приступов. При нестабильной стенокардии (стенокардии покоя), учитывая важную роль динамических нарушений притока кислорода, большое значение придают воздействию именно на процесс доставки энергии клетками, т. е. на состояние коронарного кровотока. Кроме того, необходимым условием успешного лечения стенокардии является устранение всех факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде. На практике это чаще всего сердечная недостаточность и реже — артериальная гипертония.
Если болезнь протекает по типу прогрессирования приступов стенокардии напряжения и сопровождается редкими болями в покое, перорального комбинированного лечения нитратами, бета-блокаторами и антагонистами кальция в больших дозах вполне достаточно. Причем дозы препаратов без особого риска можно быстро повышать в течение 24—48 ч. При подозрении на наличие сердечной недостаточности необходимо назначать нитраты или нифедипин, избегая применения P-блокаторов и верапамила, оказывающих отрицательное инотропное действие.
При возникновении приступа больные должны принимать нитроглицерин. Способность нитроглицерина устранять спазм коронарной артерии считается основным механизмом его действия в случае стенокардии покоя. Для предупреждения повторяющихся тяжелых приступов используют нитраты длительного действия или постоянное введение нитроглицерина в виде мазевой аппликации на кожу или внутривенной инфузии. Если приступы возникают лишь в определенное время суток, препараты можно принимать только перед этим временным интервалом. Для этого необходимо знать время наступления и продолжительность эффекта препарата.
Более сложная ситуация складывается при затяжных или частых приступах болей в состоянии покоя. Во-первых, велика вероятность развития инфаркта миокарда и, во-вторых, для поисков максимальных доз препаратов для приема внутрь нет времени. В таких случаях внутривенное введение нитроглицерина является одним из важных антиангинальных мероприятий, которое, предупреждая спастические реакции, может предотвратить и появление опасных ишемических аритмий. Как и во всех случаях применения нитратов, доза зависит от уровня АД.
В отношении предупреждения спазма коронарных артерий более эффективны препараты группы антагонистов кальция, особенно нифедипин. Согласно современным взглядам повышенному вазомоторному тонусу приписывают решающую роль в происхождении стенокардии покоя. Эта роль считается почти доказанной в случае приступов стенокардии покоя, сопровождающихся смещением на ЭКГ сегмента ST вверх от изоэлектрической линии, т. е. при вазоспастической форме стенокардии или стенокардии Принцметала. При монотерапии нестабильной стенокардии, а также выраженных нарушениях ритма сердца предпочтительно назначать верапамил.
Применение в — адреноблокаторов быстрее всего позволяет добиться снижения потребности миокарда в кислороде путем устранения тахикардии и нормализации АД. При нестабильной стенокардии приходится отступать от правильной в других случаях тактики — начинать лечение с малых доз В-блокаторов для определения индивидуальной чувствительности к ним. Доза В-блокаторов должна быть такой, чтобы ЧСС, измеренная на максимуме действия препарата (через 2 ч после приема), не превышала 60 уд./мин. Для быстрого достижения желаемого эффекта возможно внутривенное введение 5—10 мг пропранолола. При синусной брадикардии предпочтительно использовать P-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью. При необходимости возможно комбинирование различных препаратов.
Основной целью лечения нестабильной стенокардии является предупреждение крупноочагового инфаркта миокарда. Попытки использовать при предынфарктном синдроме гепарин и непрямые антикоагулянты с целью воздействия на процесс тромбообразования не дали достаточно убедительных результатов. Согласно современным представлениям о ведущей роли тромбоцитов в происхождении артериального тромбоза можно рассчитывать на профилактическое действие препаратов, влияющих на функциональное состояние кровяных пластинок,— так называемых дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол).
Исходя из теоретических предпосылок, а также сведений о положительном влиянии малых доз ацетилсалициловой кислоты (300 мг/сут) на течение нестабильной стенокардии и уменьшении при этом числа возникающих инфарктов миокарда, можно рекомендовать включить прием аспирина в комплекс терапевтических мероприятий при нестабильной стенокардии. Необходимо отметить, что многие антиангинальные средства оказывают антиагрегационное действие (в-адреноблокаторы, верапамил).
Для лечения нестабильной стенокардии имеются и другие перспективные методы, проходящие в настоящее время испытания. Они направлены как на процесс доставки кислорода к миокарду (новые дезагреганты с разным механизмом действия- средства, в которых сочетается дезагрегирующий эффект с противоспазматическим действием,— препараты простагландинов- новые тромболитические агенты), так и на повышение устойчивости сердечной мышцы к ишемии (различные метаболические воздействия, новые антагонисты кальция и т. д.).
