Клиническая фармакология

Лепахин В. К., Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств: Москва, 1988.
Клиническая фармакология — один из новых разделов медицинской науки. В учебнике рассматриваются общие вопросы клинической фармакологии: фармакодинамика и фармакокинетика, взаимодействие лекарств в организме, осложнения фармакотерапии, особенности применения лекарств у пожилых людей и беременных. Представлены ведущие разделы клинической фармакологии — фармакотерапия острой и хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, нарушений ритма сердечных сокращений и проводимости, стенокардии, бронхоспастического синдрома, тромбозов и геморрагий, ревматических заболеваний- рассматривается применение антипаразитарных средств, антибиотиков, цитостатиков и т. д. Обсуждаются патогенетические основы выбора, общая характеристика, показания и противопоказания к назначению различных лекарственных препаратов. Приведена международная номенклатура лекарств. Учебник предназначен для студентов медицинских факультетов университетов и медицинских вузов.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Видео: "Один день из жизни клинического фармаколога"

Интенсивное развитие медицинской науки привело к созданию ее нового раздела — клинической фармакологии. Изданные около 10 лет назад учебники по фармакологии не отражают достижения этой бурно развивающейся отрасли медицины и поэтому не могут удовлетворить ни преподавателей, ни студентов. Авторы при создании данного учебника поставили перед собой наряду с традиционными и ряд новых задач.
Настоящий учебник написан в содружестве клиницистов и клинических фармакологов и отражает действительную связь между терапией, хирургией, педиатрией и клинической фармакологией.
Учебник состоит из двух разделов. В первом разделе освещаются теория, общие вопросы и представления клинической фармакологии. Второй раздел отражает частные вопросы клинической фармакологии. В изложении частных вопросов клинической фармакологии использован синдромный подход, поскольку это позволяет приблизить изложение материала к запросам клиники и ограничивает перечень лекарств, используемых у постели больного. В учебнике подробно излагаются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, выбор дозы и режим дозирования, взаимодействие лекарств и побочные явления, наблюдаемые при их применении. Авторы сочли необходимым осветить вопросы выбора лекарств и их комбинаций при важнейших патологических состояниях, так как контроль за эффективностью и безопасностью их применения, особенно при длительном, лечении, должны обеспечивать клинические фармакологи.
В учебник вошли сведения не только о лекарствах, применяемых в СССР, но и о перспективных препаратах, используемых за рубежом.
Ограничения в объеме издания не позволили в полной мере осветить актуальные вопросы клинической фармакологии хирургических, акушерских, психоневрологических и детских заболеваний, а также такие разделы, как фармакогенетика, лекарственный мониторинг и т. д.
В подготовке учебника активное участие приняли преподаватели кафедры клинической фармакологии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова: ассистенты Ф. И. Абазова, Е. О. Борисова, Н. В. Шаповал, В. Б. Разумов.
Авторами учебника являются: заведующий кафедрой фармакологии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы, председатель Фармакологического комитета Министерства здравоохранения СССР, доктор медицинских наук, профессор В. К. Лепахин, заведующий кафедрой клинической фармакологии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. Белоусов, заведующий кафедрой внутренних болезней Университета дружбы народов им. П. Лумумбы, доктор медицинских наук, профессор В. С. Моисеев.
Авторы надеются, что учебник будет способствовать совершенствованию преподавания клинической фармакологии в медицинских институтах и на медицинских факультетах университетов.

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Глава 1
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ФАРМАКОЛОГИЮ
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Клиническая фармакология — наука, предметом которой является изучение взаимодействия лекарственных средств с организмом человека.
Как наука клиническая фармакология возникла в первой половине XX в., но особенно бурное развитие ее началось с 60-х годов, когда во многих развитых странах резко повысились требования к испытанию новых фармакологических средств. В связи с этим появилась необходимость разработки принципов и методов всестороннего исследования действия фармакологических средств на больного человека в клинических условиях.
Клиническая фармакология развивается в тесной связи с различными областями медицины и биологии. Так, раскрытие этиологии и патогенеза многих заболеваний позволяет не только создать путем направленного синтеза необходимый лекарственный препарат, но и разработать рациональные методы его применения. Благодаря успехам аналитической химии и разработке высокочувствительной аппаратуры стало возможно определять в тканях и жидкостях организма ничтожно малые концентрации лекарственных веществ, их биотрансформацию и выделение из организма и на основании этих данных рассчитывать оптимальные дозы лекарственных средств.
Достижения в области фармакогенетики позволили объяснять случаи необычных реакций некоторых больных на прием лекарственных средств и предупреждать возникновение у них тяжелых осложнений, а также с успехом лечить передаваемые по наследству заболевания.
В разных странах положение клинической фармакологии как науки неодинаково. В некоторых из них клиническая фармакология выделена в отдельную дисциплину и в их системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи. В других клиническая фармакология как наука не существует, и та работа, которую клинический фармаколог должен выполнять в интересах общественного здравоохранения, либо весьма неудовлетворительно выполняется другими специалистами, либо не проводится вовсе. Такое заключение было сделано участниками Европейского симпозиума по клинико-фармакологической оценке при контроле за лекарственными средствами, проведенного Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения в 1977 г.
Однако в настоящее время стал очевидным факт, что каждый врач независимо от специализации должен хорошо знать основы клинической фармакологии.
Клиническая фармакология изучает влияние лекарственных средств на больного и, если необходимо, на здорового человека (фармакодинамика), процессы всасывания, распределения, биотрансформации и выделения лекарственных средств (фармакокинетика), побочные реакции, особенности действия и влияние различных состояний организма (возраст, беременность, заболевания и т. д.) на чувствительность к лекарственным средствам, взаимодействие различных препаратов при их совместном применений, влияние пищи на фармакокинетику и действие лекарств и ряд других вопросов, связанных с эффективностью и переносимостью лекарственных средств.
Все эти сведения необходимы для рационального, наиболее эффективного проведения фармакотерапии.
Основными задачами клинической фармакологии являются:

1. клинические испытания новых фармакологических средств;
2. клинические исследования и переоценка старых препаратов;
3. совершенствование лекарственной терапии путем разработки рациональных методов эффективного и безопасного применения лекарственных средств;
4. организация информационных служб по лекарственным препаратам и консультативная помощь различным специалистам;
5. обучение студентов и врачей.

Кроме того, в задачи клинического фармаколога входят такие вопросы практической медицины, как:

1. выбор лекарственных средств для лечения конкретного больного;
2. определение наиболее подходящих для него лекарственных форм и режима их применения;
3. выбор пути введения препарата;
4. мониторное наблюдение за действием лекарства- .
5. предупреждение и устранение побочных эффектов и нежелательных последствий взаимодействия лекарств;
6. исследование особенностей потребления лекарств.

Немаловажным является участие клинических фармакологов в работе
экспертных органов, ответственных за испытания и применение лекарственных средств.
Одной из наиболее важных задач клинической фармакологии является формирование у студентов и врачей клинического мышления в отношении использования лекарственных средств для лечения конкретного больного с учетом, с одной стороны, множества факторов, характеризующих его состояние и индивидуальные особенности, а с другой — свойств и особенностей действия лекарственных препаратов.
Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на следующие вопросы:
Каких конкретно изменений в состоянии больного он хочет добиться? Какие лекарственные средства могут оказать желаемый эффект?
Какой препарат наиболее подходит для данного больного?
Каким образом лучше всего применить препарат, для того чтобы получить нужную концентрацию лекарственного вещества в месте действия? Какие еще эффекты может вызвать выбранный препарат, может ли он повредить больному?
Насколько предполагаемый положительный эффект лекарственного средства и его выраженность перевешивают вероятность возникновения и тяжесть возможного повреждающего действия, каково соотношение пользы и риска при применении лекарства?
В конечном итоге эффективность и безопасность фармакотерапии зависит от умения врача правильно оценить все эти факторы. Но это умение должно основываться на глубоких знаниях фундаментальных основ как клинической медицины, так и экспериментальной фармакологии.

Видео: Один день из жизни клинического фармаколога

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Вопросы терминологии в клинической фармакологии имеют весьма важное значение в связи с тем, что это относительно новая и быстро развивающаяся наука. Многие понятия и термины, употребляющиеся в таких ее разделах, как фармакокинетика, биодоступность, фармакогенетика, клинические испытания, введены совсем недавно и по-разному трактуются специалистами даже одной страны. Не случайно проблема терминологии неоднократно обсуждалась в соответствующих комиссиях авторитетнейших международных организаций — Совета Экономической Взаимопомощи, Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций.
Важным этапом в решении этой проблемы явилась совместная работа экспертов социалистических стран по систематизации, унификации и единому толкованию клинико-фармакологических и юридических терминов. В результате был создан и издан терминологический словарь по разделу лекарственных средств и клинической фармакологии, содержащий наиболее употребляемые термины.
Лекарственное средство, по определению группы экспертов ВОЗ, — любое вещество (или продукт), которое применяется или предназначается к применению, для того чтобы благоприятно повлиять на физиологическую систему или патологическое состояние реципиента. Однако в этом определении отсутствует очень важный юридический аспект, а именно то, что лекарственным средством можно называть только то вещество или продукт, которые официально разрешены уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке к применению. Вещество, не получившее такого разрешения, не может называться лекарственным средством и применяться в этом качестве. Это положение весьма важно потому, что использование веществ, не проверенных должным образом, может оказаться опасным для здоровья и даже для жизни человека. Вот почему эксперты СЭВ приняли и внесли в терминологический словарь следующее определение: «Лекарственное средство (лекарство, медицинский препарат) — это фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке для применения с целью лечения, предупреждения или диагностики заболевания у человека или животного».
Для обозначения препаратов, еще не разрешенных к применению в качестве лекарственных средств, введен термин «фармакологическое средство».
Фармакологическое средство — вещество (или смесь веществ) с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний. К фармакологическим средствам относятся также зарубежные лекарственные средства, не разрешенные в установленном порядке для применения в соответствующей стране
Ниже приводится толкование ряда наиболее общих терминов, используемых в клинической фармакологии.
Биологически активное вещество — вещество, способное оказывать влияние на биологические процессы в организме.
Биодоступность — полнота и скорость всасывания лекарственного вещества, которые характеризуются количеством действующего вещества, поступившего в системное кровообращение или место действия после применения его в лекарственной форме.
Биоэквивалентность — равенство биодоступности в допустимых пределах одних и тех же лекарственных форм, изготовленных разными производителями.
Вспомогательные вещества — дополнительные вещества, необходимые для приготовления лекарственного препарата в готовой лекарственной форме.
Галеновые препараты — фармакологические, или лекарственные, средства, представляющие собой различные извлечения из лекарственных растений, для применения внутрь и/или наружно.
Государственный реестр лекарственных средств — документ, в который вносятся сведения о разрешенных к применению и производству в стране лекарственных средств.

В настоящем учебнике определение терминов дается в соответствии с терминологическим словарем, утвержденным Постоянной комиссией СЭВ по сотрудничеству в области здравоохранения.

Государственная фармакопея — сборник фармакопейных статей, методов анализа и других нормативных требований, утвержденных компетентными органами здравоохранения соответствующих стран.
Действующее вещество (действующее, активное начал о) — компонент(ы) фармакологических, или лекарственных, средств, оказывающий терапевтическое, диагностическое или профилактическое действие.
Клиническая фармакология — медицинская дисциплина, которая занимается вопросами изучения действия фармакологических и лекарственных средств на организм здорового и больного человека с целью разработки научно обоснованных рекомендаций по рациональному их применению.
Комбинированные лекарственные средства — фармакологические или лекарственные средства, которые содержат в одной лекарственной форме больше одного действующего вещества в фиксированных дозировках.
Лекарственный препарат — лекарственное средство в виде определенной лекарственной формы.
Лекарственная форма — придаваемое лекарственному средству удобное для применения состояние, при котором достигается необходимый лечебный эффект.
Мутагенность — токсичность, характеризующая способность вещества вызывать изменения генетического аппарата, приводящие к передаче по наследству измененных свойств.
Наркотическое лекарственное средство — лекарственное средство, утвержденное уполномоченным на то органом (в СССР — Комитетом по наркотикам при Министерстве здравоохранения СССР) как наркотическое.
Плацебо — индифферентное вещество в лекарственной форме, имитирующей определенное фармакологическое или лекарственное средство.
Побочное действие (побочный эффект) — не служащее терапевтическим целям, безвредное или наносящее вред действие лекарственного средства в терапевтических дозах, которое проявляется наряду с основным действием.
Привыкание — пониженная реакция организма на повторное применение вещества.
Пристрастие — непреодолимое стремление к приему фармакологического или лекарственного средства.
Регистрационный реестр лекарственных средств — документ, в который вносятся сведения о разрешенных к применению и производству в стране лекарственных средствах.
Регистрационное удостоверение — документ, подтверждающий регистрацию лекарственного средства.
Срок годности — утвержденное законодательным органом на основании результатов специальных исследований время хранения лекарственного средства, в течение которого препарат сохраняет свои физико-химические, микробиологические и терапевтические свойства без изменений или в установленных для них пределах, при условии соблюдения условий хранения.
Стабильность — способность лекарственного (или фармакологического) средства сохранять свои физико-химические и микробиологические свойства в течение определенного времени с момента его выпуска.
Стандартное лекарственное средство (фармакологический стандарт) — лекарственное средство с известными и определенными фармакологическими, фармакотерапевтическими и токсическими свойствами, с которыми сравнивается лекарственное средство, исследуемое клинически и доклинически.
Тахифилаксия — снижение фармакологического эффекта при повторном применении препарата в течение короткого времени.
Токсичность — действие лекарственного средства, наносящее вред живому организму, которое может выражаться в расстройстве физиологической функции или нарушении морфологии органов.
Фармакокинетика — описание изменений во времени концентраций введенного лекарственного средства и его метаболитов в организме. Она охватывает такие транспортные процессы действующего вещества и его метаболитов в организме, как абсорбция, распределение и элиминация, а также их биотрансформация (принято взамен ранее утвержденного определения).
Фармакопейная статья — нормативно-технический документ, устанавливающий требования к качеству лекарственного средства или лекарственного растительного сырья и носящий характер государственного стандарта.
Экспертиза лекарственных средств — система фармакологической, фармацевтической, клинической и юридической оценки лекарственного средства и характеризующей его документации.

НОМЕНКЛАТУРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Многие лекарственные средства, состоящие из одного активного вещества, могут быть названы по их химическому строению. Однако в связи с большой сложностью их запоминания и неудобством применения химические названия в медицинской практике не используются.
В настоящее время для обозначения лекарственных средств применяются два вида названий:

1. непатентованные международные названия (non-proprietary names), которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях;
2. коммерческие, или фирменные, названия (proprietary names, brand names), которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы.

При этом один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь множество названий. Например, транквилизатор диазепам имеет фирменные названия «валиум», «седуксен», «сибазон» и т. д. Некоторые лекарственные средства имеют более 100 фирменных названий (например, витамин В12).
Обычно на упаковке лекарственного препарата имеется как фирменное, так и международное непатентованное название. Редким исключением из этого правила служат препараты, выпускаемые различными фирмами и различающиеся по биологической доступности вследствие неодинаковой технологии производства. Предпочтительным является выписывание лекарственных средств под их непатентованными названиями. Это снижает возможность врачебных ошибок. Кроме того, такие препараты обычно дешевле, чем медикаменты с фирменными названиями. Еще одним преимуществом выписывания лекарств под их непатентованными названиями является возможность предоставления в аптеке соответствующего препарата от любой фирмы, производящей данное лекарственное средство.
Врач должен хорошо знать созвучные и близкие по написанию,  но совершенно различные по действию препараты и аккуратно выписывать рецепты. Необходимо помнить, что небрежность в написании названия лекарственного средства может привести к трагическим последствиям.