Выбор препаратов при инфекционном эндокардите - клиническая фармакология
В 50% случаев инфекционный эндокардит развивается на фоне ревматически измененных клапанов сердца, в 15% — на фоне сердечной недостаточности при врожденных и приобретенных пороках сердца, в 35% — на интактном сердце. В последние годы произошли значительные изменения в представлениях об инфекционном эндокардите. Это касается как причин его возникновения (бактерии, вирусы, грибы), так и методических подходов к его лечению. Появилась тенденция к более раннему оперативному лечению (удаление клапана), особенно при некоторых формах болезни, консервативная терапия которых, как правило, бесперспективна. Учитывая возросшую в последние годы роль ятрогенного фактора в результате лечебных и диагностических процедур, одним из путей предупреждения развития инфекционного эндокардита является применение антибактериальных средств (см. ниже).
Профилактика инфекционного эндокардита (по Горскотте и Розину)
Предполагаемая «кокковая» бактериемия (вмешательства на зубах, в области рта, глотки, дыхательных путей)
За 60 мин до вмеша- Пенициллин — 2 млн. ЕД в/в
тельства + мегациллин — 1 млн. ЕД в/м
В последующие 24— Пенициллин внутрь 48 ч каждые 6 ч
При аллергии к пенициллину
За 90 мин до вмешательства Эритромицин — 1 г
внутрь
В последующие 48 ч Эритромицин — 0,5 г каждые 6 ч
Предполагаемая бактериемия энтеробактериями (абдоминальная хирургия, диагностические мероприятия на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах)
Примечание. В/в — внутривенно, в/м — внутримышечно.
Это имеет определяющее значение не только для профилактики, но и для проведения антибактериальной фармакотерапии при отрицательном посеве крови (гемокультуре). К сожалению, раннее применение антибиотиков при лихорадке любого происхождения, появление новых форм микроорганизмов-мутантов привели к увеличению числа заболеваний с неидентифицированным возбудителем. Наиболее часто (70%) возбудителем является зеленящий и негемолитический стрептококки, энтерококк, в 20% случаев — стафилококк и в 10% — пневмококки, грамотрицательные кишечные бациллы и гонококки.
Таблица 69
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного пенициллиночувствительными стрептококками
S. viridans. Лечение проводится либо одним пенициллином (9—20 млн. ЕД/сут в индивидуальной дозировке через каждые 4 ч), либо в комбинации с аминогликозидами (стрептомицин — 0,5 г каждые 12 ч). При этом аминогликозиды используются только в течение первых двух недель. В течение последующего двухнедельного периода вводится один пенициллин. Таким образом, общий курс терапии составляет 4 нед. (табл. 69).
В случае аллергической реакции на пенициллин лечение проводится полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами I поколения (цефалотин — 8—12 г/сут в индивидуальной дозировке через каждые ч). Продолжительность терапии в среднем 4 нед.
Staphylococcus. При чувствительности возбудителей к пенициллину в комбинации с гентамицином или цефазолину (особенно при аллергии) применяются эти антибиотики. Для лечения используются также полисинтетические пенициллины в дозе не менее 2 г каждые 4 ч (табл. 70). При этом необходимо учитывать, что метициллин часто приводит к развитию интерстициального нефрита, поэтому более предпочтительно вводить оксациллин или нафциллин.
Таблица 70
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного коагулозонегативными и коагулозопозитивными стафилококками, энтерококками
Комбинация полусинтетических пенициллинов с низкими дозами аминогликозидов более быстро стерилизует кровь и клапаны сердца. Поэтому рекомендуется сочетанное использование гентамицина в течение первых двух недель с нафциллином или оксациллином. Продолжительность общей терапии 4—6 нед. В случае непереносимости пенициллинов используются цефалоспорины 1 поколения (цефалотин — 1 г в вену каждые 4 ч) в комбинации с аминогликозидами в течение первых двух недель. Цефалоспорины 2 и 3 поколений менее активны в отношении стафилококков.
Enterococcus. При инфекционном эндокардите энтерококковой этиологии и при чувствительности возбудителя к пенициллину начинают лечение с применения этого антибиотика в сочетании со стрептомицином (или гентамицином). В большинстве случаев наиболее эффективными оказываются комбинации ампициллина с аминогликозидами или ванкоми-цина с гентамицином (см. табл. 70).
Пневмококки, гонококки и менингококки. В случае переносимости пенициллина и чувствительности к нему микрофлоры лекарством выбора является этот препарат в дозировке 10—20 млн. ЕД/сут внутримышечно в течение 4 нед.
Н. para influenzae. Лечение данного вида эндокардита проводится комбинацией аминогликозидов (гентамицин — 4,5 — 5,0 мг/кг массы тела в сутки в индивидуальной дозировке через каждые 8 ч) с ампициллином (200—300 мг/кг массы тела в сутки). Продолжительность лечения составляет 6—8 нед.
Enteric gram (—) rods. Для лечения эндокардита данной этиологии обычно используется комбинация карбенициллина (340 г/сут) с аминогликозидами (гентамицин — 4,5—5,0 мг/кг массы тела в сутки) в течение 6 нед.
Анаэробная инфекция. В случае чувствительности микрофлоры к пенициллину последний рассматривается как препарат выбора. Может также использоваться комбинация клиндамицина и хлорамфеникола. Если возбудителем является В. fragilis, лекарство выбора — метронидазол.
При всех случаях отрицательного результата бактериологического анализа необходимо помнить, что наиболее частая причина бактериального эндокардита — стафилококковая микрофлора, поэтому лечение рекомендуется начинать с комбинации полусинтетических пенициллинов (оксациллин — 2 г каждые 4 ч) и аминогликозидов (гентамицин — 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч).
Следует корригировать дозу антибиотиков в соответствии с тяжестью поражения почек. К неспецифическим методам лекарственной терапии относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы и антикоагулянты.
Особую форму эндокардита представляет инфекционный эндокардит у больных с искусственными клапанами сердца и водителем ритма и у лиц, находящихся на гемодиализе.
У больных с искусственным клапаном сердца различают ранний эндокардит, возникший в течение 2 мес. после протезирования, и поздний, который определяется через 2 мес. после операции. В 50% случаев раннего эндокардита высеваются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора (21%), грибы (10%) и другие возбудители. В этой связи для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином (или тобрамицином) в дозе 1,5—1,7 мг/кг массы тела каждые 6 ч. Успешно применяется также ванкомицин. При отрицательном бактериологическом исследовании рекомендуется введение ванкомицина по 500 мг внутривенно каждые 6 ч и гентамицина (или тобрамицина) с обязательным контролем функции почек.
Возбудителями позднего эндокардита у лиц с протезированными клапанами сердца являются в 50% случаев эпидермальный стафилококк и стрептококку золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). Отрицательный результат посева крови получают у 7% больных.
Если инфекционный эндокардит вызван эпидермальным стафилококком, для лечения применяют пенициллин и его дериваты при наличии чувствительности к ним возбудителя (или ванкомицин) вместе с рифампицином (по 300 мг 2—3 раза в день внутрь в течение 6 нед) и гентамицин в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7—10 дней. Против других возбудителей применяют те же препараты, что и при обычном инфекционном эндокардите.
При отрицательном результате посева крови наилучшей является комбинация цефалоспоринов (или ванкомицина) с аминогликозидами, что оправдано с точки зрения воздействия их на наиболее часто встречающуюся микрофлору.
У больных, находящихся на гемодиализе, эндокардит вызывается золотистым стафилококком, зеленящим стрептококком, энтерококком, синегнойной палочкой.
Антибактериальные средства при этом используются те же, что и при обычном инфекционном эндокардите, с учетом изменения фармакокинетики лекарств из-за хронической почечной недостаточности и гемодиализа.
Причиной эндокардита у больных с искусственным водителем ритма являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора, стрептококки, грибы. Применяются те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах внутривенно. В этом случае удаляются электроды и генератор.
Эндокардит у наркоманов с поражением чаще всего трехстворчатого клапана обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50%), стрептококком (20%), грамотрицательной микрофлорой, включая синегнойную палочку (15—20%), и грибами (10%). Антибактериальная терапия неэффективна, и требуется замена клапана.
