Аминогликозиды - клиническая фармакология

Группа аминогликозидов объединяет родственные по химическому строению, антимикробному спектру, фармакокинетическим свойствам, характеру вызываемых ими побочных явлений антибиотики олигосахаридной (или псевдо олигосахаридной) природы. Общее название «аминогликозиды» обусловлено наличием в их молекуле аминосахаров, соединенных гликозидной связью. Аминогликозиды характеризуются широким спектром антибактериального действия, особенно на стафилококки и грамотрицательную флору.
Выделяют аминогликозиды I, II и III поколений.
К аминогликозидам I поколения относят стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин (см. табл. 46).
Внедрение в практику гентамицина (II поколение) связано с возникновением устойчивых штаммов микроорганизмов к аминогликозидам I поколения и высокой активностью этого препарата в отношении синегнойной палочки.
Аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сисомицин, амикацин, дидезоксиканамицин В, нетилмицин и т. д.) созданы в то время, когда были раскрыты молекулярные механизмы резистентности, обнаружены и выделены специфические ферменты, инактивирующие данные антибиотики. Аминогликозиды II и III поколений отличает более высокая антибактериальная активность, более широкий спектр антимикробного действия, и они постепенно вытесняют препараты I поколения из традиционных областей их применения.
По степени убывания силы антимикробного действия аминогликозиды располагаются в следующем порядке: нетилмицин > сисомицин > гентамицин > тобрамицин > неомицин > канамицин > мономицин.
Устойчивость к аминогликозидам у клинических штаммов микроорганизмов частично перекрестная. Стрептомицин устойчивые штаммы стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов в большинстве случаев чувствительны ко всем другим аминогликозидам. Резистентные к канамицину возбудители чаще всего устойчивы к мономицину, но многие из них чувствительны к неомицину. Микроорганизмы, устойчивые к аминогликозидам I поколения, чувствительны к гентамицину и другим новым аминогликозидам. Однако гентамицинустойчивые штаммы в большинстве случаев резистентны к препаратам I поколения. Аминогликозиды III поколения активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к гентамицину (табл. 61).
Таблица 61
С равны тельные показатели чувствительности некоторых штаммов грамотрицательной флоры к амикацину, гентамицину и канамицину

Резистентность к аминогликозидам у микроорганизмов обусловлена их способностью продуцировать специфические ферменты (аминогликозидацетилтрансферазы, N-фосфаттрансферазы, О-нуклеотидилтрансферазы), инактивирующие эти антибиотики. В настоящее время детально изучены и описаны три механизма энзиматической инактивации аминогликозидов: ацетилирование Н2-группы, аденилирование и фосфорилирование.
Для всех аминогликозидов характерно избирательное нейро- и нефротоксическое действие, что определяет необходимость четкого обоснования показаний к их назначению и тщательного контроля концентрации их в крови, почечной функции и снятия аудиограммы не реже одного раза в неделю. По степени снижения общей токсичности препараты можно расположить следующим образом: сисомицин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, неомицин, стрептомицин, мономицин, канамицин.
Стрептомицин подавляет рост бруцелл, микобактерий, сальмонелл, шигелл, Н. influenzae, стафилококков, Y. pestis, клебсиеллы и других грамотрицательных бактерий. Антибиотик не действует на анаэробы, почти все грибы, простейшие, риккетсии и вирусы. Активен не только в отношении размножающихся, но и находящихся в стадии покоя возбудителей (в отличие от пенициллина). Условием для проявления антимикробного эффекта стрептомицина является активный метаболизм в бактериальной клетке. Препарат действует на микроорганизмы, расположенные только вне клеток организма. В лечебной практике наиболее часто применяют серно-кислую соль, кристаллический хлоркальциевый комплекс и серно-кислую соль дигидрострептомицина.
Хлоркальциевый комплекс вводят в спинно-мозговой канал. Остальные препараты — парентерально. Стрептомицин получил наиболее широкое применение не только во фтизиатрии, но и в лечебной практике терапевтических отделений. Препарат внутрь не принимается, так как плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта.
По сравнению с пенициллином стрептомицин при внутримышечном введении всасывается медленнее, а терапевтическая концентрация его в крови поддерживается в течение 8 ч и более. В вену антибиотик вводится медленно, капельно, так как при создании очень высокой концентрации в крови могут возникнуть токсические реакции. Стрептомицин проникает в плевральную полость (до 50%), в перитонеальную жидкость (50— 100% уровня в крови), в почки, сердце, легкие, печень (концентрация в 2 раза выше, чем в крови), в желчь печеночных ходов. При нарушении функции печени в желчь поступает незначительное количество препарата, а при холецистите — 70—80% его уровня в крови. Стрептомицин быстро выводится из организма, однако после повторного введения больших доз, даже при нормальной функции почек, отмечается кумуляция препарата. Основное количество его (60%) выводится почками в течение 12—24 ч путем клубочковой фильтрации. Средний дефицит выведения (при нормальной выделительной функции почек) — 20—30%. Однако продукты инактивации и метаболизма препарата не обнаруживаются, что является свидетельством депонирования антибиотика в различных органах. В частности, имеются сведения о накоплении стрептомицина в перилимфе. При повторном введении 2% дозы препарата выделяется с калом. При нарушенной функции почек выведение стрептомицина резко замедляется. У больных с анурией Т1/2 составляет 110 ч. В этих условиях даже введенные небольшие дозы антибиотика могут вызвать тяжелые нейро- и нефротоксические реакции. Поскольку стрептомицин, так же как и другие аминогликозиды, распределяется главным образом во внеклеточной жидкости, необходимо учитывать накопление препарата у больных с отеками- лихорадящие и анемизированные больные имеют более короткий, возраст и пол больного также влияют на фармакокинетику препарата. Серьезной проблемой стрептомицинотерапии является быстрое появление устойчивой микрофлоры, в связи с чем в лечебной практике он практически вытеснен другими, более эффективными антибиотиками и утратил свое значение.
Стрептомицин применяют преимущественно при лечении туберкулеза и инфекций, вызванных чувствительными к стрептомицину возбудителями. В сочетании с бензилпенициллином или ампициллином стрептомицин используется при лечении септического эндокардита, вызванного
S.   viridans или S. faecalis. Антибиотик следует назначать осторожно
при функциональных расстройствах слухового и вестибулярного аппарата и при нарушении выделительной функции почек. Необходим тщательный контроль функции VIII пары черепных нервов, состояния выделительной функции почек, гематологических показателей. У больных с нарушенной функцией почек суточная доза препарата не должна превышать 0,5 г при клиренсе эндогенного креатинина 50—60 мл/мин и 0,4 г при снижении клубочковой фильтрации до 40 мл/мин.
Антимикробный спектр неомицина аналогичен таковому у стрептомицина. Неомицинустойчивые штаммы различных микроорганизмов полностью резистентны к канамицину и мономицину и частично к стрептомицину (см. табл. 46).
При приеме перорально антибиотик всасывается плохо — не более 3% от введенной дозы. Внутривенное и внутримышечное введение запрещено из-за токсичности препарата. Неомицин — эффективный антибиотик для лечения наружных инфекций. Его часто комбинируют с бацитрацином и применяют в форме мазей. Препарат хорошо всасывается при введении в полости организма, но не проникает через неповрежденные кожные покровы. Не инактивируется при контакте с воспалительным экссудатом, желудочным соком, бактериальными энзимами. При инфекциях желудочно-кишечного тракта на фоне цирроза печени, гепатита, при печеночной коме неомицин обязательно комбинируется с нистатином для профилактики кандидамикозов. При внутрибрюшинном введении антибиотика, особенно в больших дозах, следует иметь в виду возможность тяжелого нарушения дыхания на фоне наркоза и применения мышечных релаксантов. Около 3% введенного препарата выводится с мочой, большая часть — с калом. Возможна кумуляция неомицина при нарушении функции почек.
Неомицин показан при инфекциях желудочно-кишечного тракта- для стерилизации кишечника перед операциями (см. табл. 45)- при далеко зашедших формах циррозов печени и печеночной коме, когда в кишечнике усиленно развивается смешанная микрофлора (преимущественно кишечная палочка)- для применения в гинекологической и лор-практике, в офтальмологии при лечении инфекций, вызванных чувствительными к неомицину микроорганизмами, но главным образом кишечной палочкой и стафилококком- для лечения ран, абсцессов, заболеваний легких и бронхов (в виде аэрозолей).
Канамицин имеет наибольшее клиническое значение, обладает широким спектром действия. Высокоактивен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, в том числе штаммов, устойчивых к действию других антибиотиков, кислотоустойчивых бактерий (микобактерия туберкулеза). Канамицин мало- или неактивен по отношению ко всем видам родов Streptococcus и Pseuclomonas. Устойчивы к нему анаэробы, дрожжи, вирусы и большинство простейших. По действию на кишечную палочку этот препарат активнее стрептомицина. Штаммы микроорганизмов, устойчивые к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, левомицетину, эритромицину, олеандомицину, новобиоцину, как правило, сохраняют чувствительность к канамицину. Штаммы, устойчивые к канамицину, резистентны к неомицину и мономицину (табл. 62).
Канамицин не связывается белками крови, плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. После однократного приема внутрь 0,5 г препарата концентрация его в крови составляет 0,5 мкг/мл, суточная доза равняется 4—6 г. При системных заболеваниях канамицин вводится внутримышечно, при этом способе введения он всасывается быстро, максимальная концентрация его в крови достигается через 1 ч при дозе 1 и 0,5 г. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 8—10 ч. Т1/2 канамицина составляет 2—2,5 ч. При нормальной функции почек кумуляции препарата не наблюдается. Выводится он медленно, поэтому интервал между введениями может составлять 8 ч.

Особенности резистентности микроорганизмов к аминогликозидам

Если  необходимо быстро достичь высоких концентраций препарата в крови (сепсис, шок), можно прибегать к его внутривенной инфузии. При быстром (в течение 5 мин) введении 1 г канамицина терапевтическая концентрация его в крови сохраняется в течение 6 ч, а затем падает. Быстрое создание высоких концентраций канамицина в крови небезопасно, к ним следует прибегать только в крайних случаях (тяжелый сепсис). Содержание канамицина в плевральном экссудате составляет 30—60% от его концентрации в крови, в асцитической и синовиальной жидкостях — 50—100%, в желчи —50%, секрете поджелудочной железы — 25%. Препарат плохо проникает в склерозированные участки тканей.
Канамицин выводится из организма в течение 24 ч с мочой путем клубочковой фильтрации (50—80% после внутримышечного введения).
При назначении препарата больным с нарушенной функцией почек следует соблюдать осторожность. При снижении уровня клубочковой фильтрации до 40 мл/мин Т1/2 удлиняется до 8—12 ч, при уремии — до 70—100 ч. Гемодиализ, периодически проводимый больным по жизненным показаниям, изменяет циркуляцию канамицина, снижая его концентрацию в крови после 6—8 ч проведения этой процедуры на 40— 50%. Выведение канамицина замедлено при приеме внутрь и у пожилых людей старше 6.0 лет.
Канамицин является одним из эффективных антибиотиков для Анализирующих жидкостей при перитонеальном сепсисе (хорошо сочетается с полусинтетическими пенициллинами). Он применяется при инфекциях желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей (бактериальная дизентерия, стафилококковые энтериты и т. д.), септическом эндокардите, для профилактики и лечения их у хирургических больных.
Мономицин (паромомицин, аминозидин) по спектру антимикробного действия аналогичен неомицину и канамицину. К нему устойчивы синегнойная палочка, клостридии и грибы. Отмечается полная перекрестная устойчивость препарата с неомицином, канамицином, частичная — со стрептомицином.
При приеме внутрь мономицин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, при однократном приеме его с мочой выделяется только 0,1—1% от принятой дозы. При внутримышечном и внутрибрюшинном введении мономицин быстро всасывается в кровь, максимальная концентрация препарата в крови создается через 0,5—1 ч, а терапевтическая концентрация поддерживается 3—8 ч в зависимости от дозы. При колиэнтеритах препарат принимается внутрь по 0,25 г 4—6 раз в сутки в течение 5—7 дней, при кишечном амебиазе по 0,5—1,5 г/сут, в период подготовки к операциям на органах желудочно-кишечного тракта — по 0,25 г 4—6 раз в сутки 2—3 дня. При перитоните внутрибрюшинно вводится 0,25 г— 0,5 г мономицина в 10 мл раствора новокаина 1 раз в сутки в течение 5—7 дней- внутримышечно — 0,125 г в 4 мл 0,5% раствора новокаина 3 раза в день. Мономицин хорошо проникает в органы и ткани, высокие концентрации его создаются в почках и легких, более низкие — в печени и сердце. При внутримышечном введении 30—60% препарата выделяется с мочой, а с желчью — 0,17%. При приеме внутрь мономицин выделяется с калом. После внутримышечного введения мономицин накапливается в гное, раневом экссудате и воспаленных тканях, при этом его концентрация в 1,5—2 раза превышает концентрацию его в крови.
Показания к применению мономицина ограничены из-за его высокой ото-, нефро- и гепатотоксичности. Мономицин следует использовать лишь при сепсисе, вызванном кишечной палочкой.
По жизненным показаниям внутриполостное введение препарата применяется при деструктивных формах перитонита, аппендиците, гнойных перитонитах, эмпиеме плевры, после операций на органах брюшной полости и других хирургических операциях.
Гентамицин (гарамицин) обладает широким спектром антимикробной активности. По характеру действия близок к аминогликозидам I поколения, однако в отношении стафилококков, кишечной палочки, бруцеллы и других микроорганизмов превосходит их по эффективности. Гентамицин в отличие от аминогликозидов I поколения активен в отношении синегнойной палочки. Существует различие в концентрациях гентамицина, действующих бактериостатически и бактерицидно, но оно не так уж велико: при его дозах, приближенных к максимальным значениям, возможен бактерицидный эффект, что дает основание применять его при сепсисе в фазе напряжения и катаболической фазе как один из основных антибиотиков. Не действует он на стрептококки и энтерококки.
Таблица 63
Фармакокинетика аминогликозидов, вводимых парентерально

Примечание. (—) — отсутствие, (+) — наличие признака.
По основным фармакокинетическим параметрам гентамицин мало отличается от аминогликозидов I поколения (табл. 63). Терапевтическая концентрация его в крови (5—8 мкг/мл) поддерживается в течение 6—8 ч. При повторных инъекциях через 8 ч имеется тенденция к кумуляции антибиотика, которая увеличивается при почечной недостаточности. Распределение гентамицина по органам и тканям подвержено значительным индивидуальным колебаниям и зависит от величины вводимой дозы и других факторов. Характерно, что 20—50% гентамицина проникает в норме через ГЭБ, а также в кости, мокроту, ткани предстательной железы, где концентрация препарата равняется его уровню в крови, он проходит через плаценту и его концентрация в сыворотке плода составляет 50—100% содержания препарата в крови матери. Гентамицин не метаболизируется в организме и выделяется почками путем клубочковой фильтрации в течение 24 ч. Выводится с мочой 40—100% суточной дозы. Антибиотик в небольших количествах выделяется с желчью.
При инфекции мочевыводящих путей доза препарата составляет 0,8—1.2 мг/кг массы тела (принимают в 2—3 приема), возможно увеличение дозы до 3 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения 7 — 10 дней. При сепсисе, перитоните, деструктивной пневмонии доза препарата достигает 2,4—3,2 мг/кг массы тела в сутки и более (до 5 мг/кг массы тела). Увеличение дозы должно сопровождаться контролем концентрации гентамицина в крови и функции почек, повторными аудиометрическими исследованиями.

В исключительных случаях при менингите, вызванном P. aeruginosa, по жизненным показаниям возможно эндолюмбальное введение гентамицина в дозе 0,5—1 мг/сут при одновременном введении его в мышцу. При нарушении функции почек гентамицин вводят в меньших концентрациях и с большими интервалами, в связи с тем что клиренс гентамицина соответствует клиренсу эндогенного креатинина. Последний показатель может быть использован для определения интервала между введениями антибиотика больным с почечной недостаточностью Т = Ккр. 8,
где Т — интервал между введениями антибиотика (ч), Ккр— концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/100 мл).
Гентамицин показан при сепсисе, вызванном устойчивыми штаммами стафилококков, синегнойной палочкой, группой протея, сочетанием этих возбудителей. Ряд авторов считают, что гентамицин малоэффективен при стафилококковом сепсисе. При сепсисе он показан в фазе напряжения и катаболической фазе как один из основных антибиотиков. Токсичность его относительно низкая. Однако необходимо помнить, что гентамицин — это антибиотик «резерва» и назначение его без строгих показаний может привести в дальнейшем «к бессилию врача перед возбудителем инфекции». Другие показания: инфекции мочевыводящих путей, дыхательного тракта, хирургические заболевания, менингит, кожные заболевания и т. д. Его назначают только при тяжелом течении инфекционного заболевания, вызванного, в частности, смешанной микрофлорой до определения антибиотикограммы возбудителей.
Тобрамицин (обрацин, тобрамицетин, неоцин, обрамицин) по спектру антимикробного действия аналогичен гентамицину. По отношению к P. aeruginosa тобрамицин в 2—4 раза эффективнее гентамицина, но уступает ему в активности при действии на стафилококки, клебсиеллу, серрацию и протей.
Белками сыворотки крови тобрамицин не связывается. По основным фармакокинетическим характеристикам он похож на гентамицин. При внутримышечном введении хорошо всасывается. Пик концентрации тобрамицина в крови фиксируется через 30 мин — 1 ч и составляет 2,5—2,7 мкг/мл (при введенной дозе 50 и 75 мг соответственно). T1/2 равен 2—2,5 ч. При повторных введениях препарата через 8 ч в дозах 25 и 50 мг или по 100 мг через 12 ч кумуляции его в организме не наблюдается. Доза от 2 до 4—5 мг/кг массы тела вводится 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней (табл. 64).
При внутривенном введении тобрамицина его Т1/2 равен 1,6 ч. Пик концентрации при этом составляет не более 12 мкг/мл. Внутривенно капельно вводят 100 мг препарата в течение 1 ч, при этом концентрация его в крови достигает 5 мкг/мл. Через 2 ч после окончания инфузии концентрация снижается до 3,6 мкг/мл.
При нарушении функции почек выведение препарата замедляется, а концентрация его в крови возрастает. При клиренсе креатинина менее 1 мл/мин Т1/2 может составлять 56 ч, при 5—10 мл/мин — 20—36 ч. Тобрамицин хорошо проникает в большинство тканей, наибольшее количество его обнаруживается в почках, наименьшее — в тканях мозга.

С почками выводится за сутки 90% препарата в биологически активной форме. При приеме внутрь он не всасывается. При гемодиализе, периодически проводимом у больных, концентрация антибиотика в крови снижается в среднем на 50%.

Дозы и способы введения аминогликозидов

Показания к применению тобрамицина те же, что для гентамицина. Антибиотик используется как резервный препарат при лечении инфекций, вызванных устойчивыми штаммами P. aeruginosa. При тяжелом течении инфекционного процесса и необходимости немедленного химиотерапевтического вмешательства тобрамицин в комбинации с в-лактамными антибиотиками можно назначать до установления бактериологического диагноза и определения антибиотикограммы возбудителя.
С и с о м и ц и н (в медицинской практике применяют сульфат сисомицина) по фармакодинамическим особенностям аналогичен гентамицину, но превосходит его в активности при действии на штаммы протея, особенно индолотрицательные, а также синегнойную палочку, клебсиеллу и энтеробактера.
Белками сыворотки сисомицин связывается на 25%, при приеме внутрь препарат всасывается плохо. После внутримышечного введения поступает в кровь быстро, максимальная концентрация сисомицина в крови достигается через 30 мин. Т1/2, составляет 2—2,5 ч. Однократно введенная доза 1 мг/кг массы тела создает пик концентрации в крови
мкг/мл, а доза 2 мг/кг массы тела — 8 мкг/мл. Суточная доза сисомицина делится на 2 приема, в тяжелых случаях — на 3—4 приема. Концентрация сисомицина в крови снижается медленно в течение 8 ч. При внутривенном быстром введении препарата в дозе 1 мг/кг массы тела максимальная концентрация его в крови достигает 5,8 мкг/мл. В тяжелых случаях в первые 2—3 дня назначают максимальную дозу препарата, затем ее снижают и переходят на его внутримышечное введение. Кумуляции сисомицина в организме не происходит. При нарушении функции почек необходима коррекция дозы. По характеру распределения в тканях и средах организма препарат близок к гентамицину. Он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Выводится из организма почками в неизмененном виде (80—84%).

Показания к применению сисомицина те же, что для гентамицина. Его назначают также при лечении гнойно-септических состояний у больных с лейкозами, злокачественными новообразованиями, возникшими на фоне цитостатической терапии,— при применении иммунодепрессантов.
Амикацин (амикин, биклин) обладает широким спектром действия, как и другие новые аминогликозиды, но не действует на большинство анаэробов. Превосходит по активности гентамицин и другие аминогликозиды в отношении Klebsiella и Providencia. В клинической практике нашел применение сульфат амикацина.
При приеме внутрь амикацин не всасывается из желудочно-кишечного тракта, при внутримышечном введении всасывается медленнее, чем гентамицин. Пик концентрации в крови наблюдается через 1 ч при вводимых дозах 0,5 и 0,25 г и составляет 20 и 11,3 мкг/мл соответственно. Суточная доза 15 мг/кг массы тела делится на 2—3 приема. Т1/2 составляет 2—2,4 ч. Назначают его по 7,5 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч. Продолжительность курса лечения 7—10 дней, а при необходимости и дольше. При внутривенном введении препарата максимальная суточная доза составляет 15 мг/кг массы тела.
Амикацин показан при тяжелых инфекционных заболеваниях, вызванных преимущественно грамотрицательными бактериями. Высокая чувствительность к амикацину большинства возбудителей гнойной инфекции обусловливает возможность применения препарата до выделения возбудителя и определения его чувствительности к препарату. Антибиотик активен при инфекциях, вызванных тента- и тобрамицин устойчивыми штаммами грамотрицательных бактерий. Амикацин целесообразно назначать также как средство первоначальной терапии при подозрении на смешанную инфекцию, вызываемую стафилококками и грамотрицательными бактериями, а также при стафилококковой инфекции в случае непереносимости других антибиотиков.
Нетилмицин (нетиллин) по антимикробному спектру действия аналогичен сисомицину, амикацину, гентамицину. Имеются случаи, когда возбудители, устойчивые к амикацину, чувствительны к нетилмицину. Нетилмицин активен главным образом в отношении возбудителей, которые инактивируют аминогликозиды путем фосфорилирования или аденилирования. Преимуществом над другими аминогликозидами является меньшая ото- и нефротоксичность препарата.
Нетилмицин вводится только парентерально. При сравнении его с другими аминогликозидами по основным параметрам не выявляется особенных различий, дозы при лечении инфекции мочевого тракта должны быть ниже, а для системных заболеваний выше. При массе тела пациента 40—60 кг вводят по 100 мг через каждые 12 ч, 50 — 90 — 150 мг 3 раза в сутки, а если по 100 мг, то каждые 8 ч. Концентрация препарата в сыворотке крови не должна быть выше 16 мкг/мл. Нетилмицин не метаболизируется в организме. Препарат экскретируется преимущественно путем клубочковой фильтрации. После многократного приема количество нетилмицина, экскретируемое с мочой, приближается к ежедневно вводимой дозе препарата. После введения препарата небольшие количества нетилмицина определяются в моче в течение одной недели. У пациентов с нарушенной функцией почек происходит снижение концентрации нетилмицина в моче. Константа скорости элиминации нетилмицина коррелирует с клиренсом эндогенного креатинина, Т1/2 в сыворотке — с концентрацией сывороточного креатинина.

Распределение по тканям и жидкостям в организме нетилмицина аналогично распределению аминогликозидов III поколения.
Показания к применению нетилмицина очень широки:

1. нетилмицин показан при бактериемиях и септицемии, включая сепсис новорожденных, инфекциях урогенитального тракта, тяжелых инфекциях дыхательного тракта, кожи и связочного аппарата, остеомиелите, раневой, предоперационной и внутрибрюшинной инфекциях и инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
2. нетилмицин является препаратом, рекомендуемым для лечения предполагаемой инфекции, вызванной грамотрицательными микробами;
3. в случаях, когда возбудитель неизвестен, нетилмицин лучше вводить в комбинации с пенициллинами или цефалоспоринами до получения результатов бактериологического исследования;
4. новорожденным при серьезной стафилококковой (сепсис или пневмония) инфекции рекомендуют вводить нетилмицин с пенициллином;
5. при наличии факторов риска у хирургических больных для профилактики постоперационной инфекции (холецистит, простатит, урогенитальные воспаления), инфицированной жидкости (холангит, холелитиазис, уролитиазис, пенетрирующая язва), перфорированного органа, микробного заражения во время операции рекомендуют применять нетилмицин в комбинации с другими антибактериальными препаратами.

Противопоказания к применению нетилмицина те же, что и для всей группы аминогликозидов. Нетилмицин нельзя назначать (или назначать с большой осторожностью) одновременно с препаратами конкурентного действия и усиливающими его токсические свойства: полимиксином В, колистином, цефалоридином и цефалотином, ванкомицином и всеми аминогликозидами, этакриновой кислотой и фуросемидом, нейромышечными блокаторами, анестетиками и при массивных трансфузиях цитратной крови, с курареподобными средствами. Влияние нетилмицина на беременных не изучено.