Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности - клиническая фармакология
Одним из условий эффективного лечения застойной недостаточности кровообращения является комплексное использование немедикаментозных и медикаментозных факторов. К числу первых относится ограничение физической активности и потребления поваренной соли и жидкости, полноценное высококалорийное с богатым содержанием витаминов питание (особенно у больных с застойной недостаточностью кровообращения III стадии). К числу вторых — в основном четыре группы лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры и препараты, улучшающие метаболизм.
Атеросклеротический кардиосклероз
Особенностью фармакотерапии сердечной недостаточности при атеросклеротическом кардиосклерозе, в том числе при крупноочаговом кардиосклерозе (аневризма сердца), является необходимость учитывать в терапевтической тактике воздействие на основное заболевание, следствием которого является сердечная недостаточность, с подбором адекватных коронароактивных и антиаритмических препаратов.
Предупреждение повторных приступов стенокардии и ликвидация нередко стойких аритмий (особенно тахиаритмий, атриовентрикулярной блокады) являются одновременно лучшими способами профилактики прогрессирования сердечной недостаточности. Существуют различные подходы к фармакотерапии сердечной недостаточности без выраженного отечного синдрома и с массивными отеками. В первом случае применяют периферические вазодилататоры, антагонисты Са++, селективные бета-блокаторы, реже — сердечные гликозиды. Во втором — диуретические средства с разным механизмом действия в комбинации с другими лекарствами, воздействующими на сократительную функцию миокарда и периферическое сопротивление.
В последние годы пересмотрен вопрос о применении сердечных гликозидов у больных с ишемической болезнью сердца, так как имеются данные о повышении потребности миокарда в кислороде при их введении, особенно у лиц с выраженным коронарным атеросклерозом, и аритмогенных свойствах этих препаратов. В то же время сердечные гликозиды до сих пор являются в большинстве случаев препаратами первой помощи при отеке легких у больных с аневризмой сердца и при тяжелой застойной сердечной недостаточности.
Широкое распространение получают другие положительные инотропные агенты, не влияющие на потребность миокарда в кислороде и ритм сердца. Нитросодержащие средства нашли применение как для купирования отека легких и сердечной астмы, так и для ведения больных с развивающейся и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью (застойная недостаточность кровообращения IIБ и III стадий).
При длительной фармакотерапии используют изосорбиддинитрат в дозе 120—240 мг/сут или мазевые формы нитроглицерина (2% нитромазь) и его производных 2 раза в сутки. Имеются данные о возможности терапии сердечной недостаточности молсидомином (корватон) в дозе до 20 мг/сут.
В начальных стадиях сердечной недостаточности при отсутствии отечного синдрома и аневризмы сердца, нарушений внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости и при наличии гиперкинетического типа кровообращения перспективна фармакотерапия блокаторами в-адренергических рецепторов с внутренней симпатомиметической активностью (в том числе в комбинации с периферическими вазодилататорами, в частности с пратсиолом). При аневризме сердца используются и другие вазодилататоры: гидралазин, миноксидил, празозин, каптоприл. В терминальной стадии применяют внутривенно инфузию допамина или добутамина в комбинации с нитропруссидом натрия, нитроглицерином или изосорбиддинитратом.
Диуретики назначают больным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения либо для купирования острой левожелудочковой недостаточности, либо для длительного лечения. При острой левожелудочковой недостаточности вводят внутривенно мощные «петлевые» диуретики. При таком способе введения эти препараты оказывают положительное инотропное и вазодилатирующее действие. Более выраженный вазодилатирующий эффект дают новые диуретики (буметанид, пиретанид, музолимин), что связано с блокадой кальциевых каналов.
Больным с недостаточностью кровообращения Пб и III стадий целесообразно назначать мощные диуретики или препараты с пролонгированным действием (клопамид, политиазид, хлорталидон) в комбинации с калий-сберегающими салуретиками и антагонистами альдостерона. Следует, однако, подчеркнуть, что у больных с аневризмой сердца, обширными рубцовыми изменениями, склеротической митральной недостаточностью (отрыв сосочковой мышцы, папиллярная дисфункция), сочетанной бронхолегочной патологией комбинированная фармакотерапия иногда эффекта не дает. В этих случаях прибегают к плазмофильтрации.
Видео: Сложные вопросы назначения диуретиков в повседневной практике. Арутюнов Г.П.2014
Пороки сердца
Наличие изолированного или преобладающего митрального стеноза является показанием к хирургическому методу лечения. Однако нередко существование активного ревматического процесса не позволяет провести радикальное лечение. Фармакотерапия в этом случае складывается из применения средств, снижающих давление в малом круге кровообращения, и диуретиков. Сердечные гликозиды не всегда оказывают положительное действие в связи с малым объемом крови, поступающим в левый желудочек сердца.
При сочетанных пороках сердца с кардиомегалией программа фармакотерапии складывается из использования сердечных гликозидов, диуретиков и препаратов, влияющих на метаболизм миокарда (рибоксин, анаболические стероиды).
Декомпенсация больных с недостаточностью аортального клапана плохо поддается лечению современными средствами.
Следует подчеркнуть, что нередко у больных с недостаточностью кровообращения Пб и III стадий развивается резистентность к проводимой терапии. Причинами ее развития часто служат нераспознанный ревмокардит или инфекционный эндокардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пневмония, наличие шаровидного тромба в предсердии, гидроперикард и гидроторакс, передозировка сердечных гликозидов, гипокалиемия и гипонатриемия.
Легочное сердце
Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на борьбу с бронхолегочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, ликвидацию гипоксемии (оксигенотерапия, низкопоточная оксигенация, гипербарическая оксигенотерапия).
Одним из способов лечения легочного сердца является адекватное применение эуфиллина, который рекомендуется использовать в больших дозах под контролем концентрации препарата в крови.
Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) не всегда дают быстрый эффект, как при декомпенсированных пороках сердца, что обусловлено разными причинами — гипоксемией, повышением давления в легочной артерии под влиянием гликозидов и т. д.
Развитие легочного сердца замедляется при регулярном использовании у больных бронхиальной астмой бронходилататоров (стимуляторы бета-адренорецепторов) и глюкокортикоидов. При высокой легочной гипертензии необходимо использовать ганглиоблокаторы, современные a-блокаторы (пратсиол) и вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, каптоприл), хотя эффективность последних нуждается в уточнении.
Широко применяются диуретические препараты, однако их эффективность нередко снижена из-за развития гемоконцентрации, гипокалиемии и гипонатриемии.
Кровопускание с заменой потерянного объема плазмой или другими плазмоэкспандерами (изоволюмическая гемодилюция) с последующим применением диуретиков остается одним из эффективных методов терапии.
Учитывая важную роль микротромбозов и микроциркуляторных нарушений в развитии легочного сердца, в комплекс лекарственных средств включают антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты, в частности пентоксифиллин, дипиридамол, простагландины, нормализующие функцию эритроцитов.
При хроническом легочном сердце, причиной которого является так называемая первичная легочная гипертония, применяется длительное (в течение недель) вливание тромболитических агентов (стрептокиназа, урокиназа).
Кардиомиопатии
В последние годы достигнуты успехи в лечении больных с различными формами кардиомиопатии. При этом наметились альтернативные подходы к использованию лекарственных средств при обструктивных (гипертрофических) и застойной кардиомиопатиях. Особенностью выбора препаратов при сердечной недостаточности у этих больных является низкая эффективность сердечных гликозидов, а также наличие таких тяжелых сопутствующих синдромов, как аритмии и тромбоэмболические осложнения, требующие профилактики и лечения. Очень часто наблюдаемые нарушения ритма сокращений сердца и проводимости при кардиомиопатии нередко не поддаются воздействию антиаритмических средств.
При гипертрофических кардиомиопатиях применяются блокаторы в-адренергических рецепторов (средняя доза в пересчете на пропранолол 160—200 мг/сут), которые приводят к уменьшению загрудинных болей, числа обмороков, одышки, что связано с нормализацией внутрисердечной гемодинамики и кровенаполнения коронарных сосудов.
Получены данные об использовании антагонистов Са++(изоптин в дозе 240—620 мг/сут) в лечении гипертрофической кардиомиопатии.
У больных с застойной кардиомиопатией фармакотерапия складывается из применения преимущественно трех групп препаратов: положительных инотропных агентов, периферических вазодилататоров и диуретиков.
В большинстве случаев при застойной кардиомиопатии сердечные гли-козиды не дают эффекта, а наблюдаемые сложные нарушения ритма и | проводимости сердца резко сужают круг больных, у которых возможно их применение. В этой связи используют другие инотропные агенты, в частности изопротеренол, дофамин и добутамин, при монотерапии или в комбинации с периферическими вазодилататорами. Однако отсутствие стойкого эффекта ограничивает использование этого рода положительных инотропных агентов. Положительный клинический и гемодинамический эффект наблюдается при применении пренальтерола (до 200 мг/сут) и в2-стимулятора сальбутамола.
Из периферических вазодилататоров для фармакотерапии используют препараты нитрогруппы (нитропруссид натрия, изосорбиддинитрат) внутривенно, внутрь или в виде мазевой формы (молсидомин — 6—8 мг/сут), а также гидралазин, празозин и каптоприл. Гидралазин назначается в дозе 100—300 мг/сут. Каптоприл рекомендуется применять в дозе 5—20 (мг/кг)/мин или по 100—200 мг/сут.
Из диуретических средств следует использовать преимущественно салуретики в сочетании с калий-сберегающими препаратами (триамтерен, амилорид), так как миокард больных с застойной кардиомиопатией чрезвычайно чувствителен к гипокалиемии.
При рестриктивной кардиомиопатии в основе развития сердечной недостаточности лежат нарушения диастолического расслабления сердца. В этой связи фармакотерапия сводится к мероприятиям, используемым при констриктивном перикардите.
Констриктивный перикардит
Консервативное лечение констриктивного перикардита, как правило, неэффективно, и к нему следует прибегать лишь при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (обызвествление миокарда, переход псевдоцирроза Пика в кардиальный фиброз с гепатоцеллюлярной недостаточностью, тромбоэмболические осложнения, кахексия и т. д.). Диета с низким содержанием натрия и диуретические препараты вызывают схождение отеков. Целесообразно начинать лечение с гипотиазида, клопамида, хлорталидона, а затем следует использовать мощные диуретики — фуросемид и этакриновую кислоту. Для усиления эффекта применяется комбинация мощных салуретиков с другими мочегонными и калий-сберегающими препаратами.
Сердечные гликозиды обычно не влияют существенно на течение сердечной недостаточности, так как не наступает полного диастолического расслабления сердца, хотя в ряде случаев переход мерцательной аритмии в брадиформу приводит наряду с другими факторами к увеличению систолического выброса.
Учитывая ведущую роль туберкулезной инфекции в развитии констриктивного перикардита, в лечении широко используют противотуберкулезные препараты.
