Фармакотерапия сердечной недостаточности у детей
Видео: Отеки? Отеки под глазами? Мешки? Причины? Лечение? Как убрать отеки под глазами?
В. И. Сербин
НИИ педиатрии РАМН, Москва
Видео: Сердечная недостаточность ! Как лечить сердечную недостаточность ! Лечение сердца | 3 | #edblack
Среди актуальных проблем современной медицины сердечная недостаточность (СН) занимает особое место. СН часто осложняет течение многих заболеваний сердца и других внутренних органов, являясь одной из главных причин летальных исходов. Поэтому вопросы фармакотерапии сердечной недостаточности постоянно находятся в центре внимания клиницистов. В этом плане в последние годы достигнуты несомненные успехи, результатом которых явились улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточности.
Лекарственные вещества, применяемые в настоящее время для лечения больных с СН, делят на 2 основные группы. К первой группе относятся медикаментозные средства, оказывающие положительное инотропное действие. Сюда входят сердечные гликозиды, синтетические катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы и др. Вторую группу составляют лекарственные препараты, вызывающие разгрузку сердца: объемную (диуретики), гемодинамическую (периферические вазодилататоры) и нейрогуморальную (ингибиторы ангиотен-зинпревращающегофермента, бета-адреноблокаторы).
При определении тактики лечения сердечной недостаточности в каждом конкретном случае следует принимать во внимание патофизиологические механизмы ее развития. Ведущими причинами возникновения сердечной недостаточности являются: снижение сократительной способности миокарда, нарушение диастолической функции сердца, повышение пред- и посленагрузки, выраженная бради- или тахикардия.
При некоторых болезнях сердца (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия и др.) сердечная недостаточность связана преимущественно со снижением сократимости миокарда, в связи с чем основное место в лечении занимают инотропные средства. Из них наиболее часто применяемыми в клинической практике по-прежнему остаются сердечные гликозиды, эффективность которых, как показано в последние годы, связана не только с увеличением силы и скорости сокращения сердечной мышцы, но и со снижением активности симпатико-адреналовой системы. Компенсаторное повышение активности последней при сердечной недостаточности, как известно, является одной из причин про грессирования гемодинамических нарушений.
Опыт применения сердечных гликозидов свидетельствует о том, что их назначение при сердечной недостаточности в максимальных терапевтических дозах в большинстве случаев не оправдано. Известно, что положи тельные инотропные средства, в том числе сердечные гликозиды, стимулируя работу сердца, увеличивают энергетические затраты и повышают потребность миокарда в кислороде. Поэтому в последние годы наметилась тенденция к применению сердечных гликозидов в относительно небольших дозах как в период начальной дигитализации, так и при длительной поддерживающей терапии.
Исходя из того, что инотропная стимуляция сердца сопровождается истощением энергетических ресурсов миокарда, в литературе появились сообщения, в которых высказываются сомнения относительно целесообразности длительного применения сердечных гликозидов при сердечной недостаточности у больных с синусовым ритмом. Единственным неоспоримым показанием к постоянной поддерживающей терапии сердечными гликозидами является мерцательная аритмия.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что поддерживающая терапия сердечными гликозидами у детей с хронической сердечной недостаточности, возникшей на фоне органической патологии сердца, является важным и необходимым условием сохранения достигнутого уровня компенсации сердечной деятельности. При этом синусовый ритм не может быть основанием для отказа от длительного их применения.
С точки зрения защиты миокарда более приемлемым представляется использование медикаментозных препаратов, оказывающих отрицательное инотропное действие. В этом плане заслуживают внимания блокаторы -адренорецепторов, которые, как показано в работах многих авторов, при сердечной недостаточности различной этиологии оказывают благоприятное клиническое действие. Однако их применение при наличии выраженных проявлений декомпенсации сердца, особенно при резком снижении сократимости миокарда, небезопасно из-за возможности фатального ухудшения состояния кровообращения. Исходя из этих соображений, блокаторы Р-адренорецепторов следует назначать только больным с умеренно выраженными клиническими симптомами сердечной недостаточности. Причем лечение необходимо начинать с применения их в малых дозах, которые в дальнейшем могут быть увеличены под строгим контролем уровня артериального давления, показателей сократимости миокарда и частоты ритма сердца. В большинстве случаев блокаторы -адренорецепторов назначаются в сочетании с сердечными гликозидами.
Положительное инотропное действие оказывают синтетические катехоламины (допамин, добу-тамин и др.). Они используются главным образом при критических ситуациях, сопровождающихся снижением сократимости миокарда и уровня артериального давления. Эти препараты показаны при острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке и тяжелой хронической сердечной недостаточности. При этом их назначают до стабилизации состояния больных и стойкой нормализации уровня артериального давления. Для длительного применения синтетические катехоламины неприемлемы, что отчасти объясняется их аритмогенным действием. Дозы допамина и добутамина подбирают индивидуально, при этом исходят из того, что в малых дозах они оказывают преимущественно кардиотропное, в больших — сосудосуживающее действие.
В 80-е годы перспективы в лечении сердечной недостаточности, особенно рефрактерных ее форм, связывали с внедрением и клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон), которые наряду со значительно выраженным положительным инотропным эффектом оказывают вазодилатирующее действие. Однако ожидания полностью не оправдались- оказалось, что при длительном применении они повышают электрическую нестабильность миокарда и способствуют возникновению .кизнеугрожающих аритмий сердца. Это, по-видимому, явилось одной из главных причин снижения уровня выживаемости больных в отдаленные сроки от начала лечения этими препаратами. Поэтому в настоящее время ингибиторы фосфодиэстеразы используются лишь при тяжелых клинических проявлениях сердечной недостаточности, причем не более 1,5 — 2 нед. У детей эти препараты пока не нашли применения, однако есть основание полагать, что в дальнейшем будут разработаны лекарственные препараты этой группы, лишенные выраженного аритмогенного эффекта, что позволит внедрить их в практику лечения сердечной недостаточности у детей.
К основным лекарственным препаратам, вызывающим объемную разгрузку сердца, относятся диуретики. Непосредственного влияния на функциональное состояние сердца они не оказывают. Диуретики способствуют улучшению работы сердца в результате уменьшения объема циркулирующей крови. Улучшение функционального состояния сердца под их влиянием связано также со снижением давления в малом и большом круге кровообращения, что сопровождается уменьшением рабочей нагрузки на миокард. Показанием к назначению диуретиков служат отеки, после устранения которых их обычно отменяют. В дальнейшем для сохранения достигнутого уровня компенсации сердечной деятельности можно длительно использовать сердечные гликозиды и периферические вазодилататоры. Длительного применения диуретиков следует по мере возможности избегать в связи с возможностью развития серьезных побочных явлений.
Наиболее эффективными являются мощные, так называемые «петлевые» диуретики (фуросемид, урегит), которые сочетают с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, амилорид, триамтерен). Комбинированная терапия диуретиками разных групп позволяет получить дополнительный диурез и предотвратить развитие побочных явлений, связанных с нарушением электролитного баланса, в первую очередь гипокалиемии.
В последние годы интенсивно разрабатывалось новое направление в лечении сердечной недостаточности, основанное на воздействии на периферическое кровообращение. В результате включения по мере развития сердечной недостаточности различных компенсаторных механизмов, в частности активации нейрогуморальных систем, повышается пред- и посленагрузка, что приводит к ухудшению насосной функции сердца. Вазодилататоры, способствуют расширению периферических сосудов, вызывают гемодинамическую разгрузку сердца. При этом происходит увеличение сердечного, выброса, снижение давления в полостях сердца и уменьшение застойных явлений в малом и большом круге кровообращения.
В зависимости от точки приложения действия вазодилататоры делят на артериальные, венозные и смешанные. Артериальные вазодилататоры благодаря расширению артериол приводят к снижению давления в аорте, за счет чего улучшается насосная функция левого желудочка, то есть снижается посленагрузка. Венозные вазодилататоры оказывают сосудорасширяющее действие на периферические венулы, в результате чего происходит депонирование части крови на периферии, и тем самым уменьшается венозный возврат к правым отделам сердца. Это, в свою очередь, приводит к снижению давления в правом желудочке и в системе малого круга кровообращения, что сопровождается уменьшением степени легочной гипертензии. Следовательно, венозные вазодилататоры расширяют одновременно и артериальные, и венозные сосуды, способствуя снижению как пред-, так и посленагрузки. В большинстве случаев возникает необходимость воздействия на оба колена сосудистого русла, поэтому сочетают применение артериальных и венозных вазодилататоров или же назначают препараты, оказывающие одновременно влияние на пред- и посленагрузку. Из артериальных вазодилататоров в клинической практике используются гидралазин (апрессин), миноксидил и др. Наиболее часто применяемыми венозными вазодилататорами являются нитраты (нитросорбид, сустак и др.) и молсидомин. К препаратам, оказывающим одновременное действие на артериальные и венозные сосуды, относятся празозин, нитропруссид натрия и др.
Особое внимание клиницистов в последние годы привлекают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — капотен, эналаприл, лизиноприл, которые помимо сосудорасширяющего эффекта обладают благоприятным влиянием на функцию сердца в результате снижения его симпатической стимуляции. Они уменьшают нагрузку на сердце благодаря расширению как артериальных, так и венозных сосудов. В большей степени клиническая значимость этих препаратов связана с нейрогуморальной разгрузкой сердца, в результате чего они предупреждают развитие и прогрессйрование гипертрофии миокарда и фиброзного процесса в нем. В отличие от других периферических вазодилататоров, вызывающих рефлекторную тахикардию, ингибиторы АПФ урежают ритм сердца и обладают антиаритмическим действием, что имеет немаловажное значение при лечении сердечной недостаточности. Они производят натрий- и диуретический эффект, при этом способствуют задержке калия в организме. Не случайно некоторые клиницисты ставят ингибиторы АПФ на первое место среди лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения хронической сердечной недостаточности.
Работ, касающихся изучения ингибиторов АПФ при лечении сердечной недостаточности у детей, в литературе крайне мало. Поэтому преждевременно определять их место в комплексной терапии, необходимы дальнейшие исследования и длительные наблюдения, так как благоприятный их клинический эффект наиболее отчетливо проявляется в отдаленные сроки от начала лечения.
В последние годы большое внимание уделяется изучению механизмов возникновения сердечной недостаточности у больных с нарушением диастолической функции сердца, что связано с необходимостью разработки дифференцированного терапевтического подхода к ее течению. Снижение сердечного выброса при нарушении диастолической функции сердца связано с уменьшением притока крови к желудочкам, что может быть следствием повышенной ригидности миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии и др.) или же сдавления (перикардиты, опухоли и др.). С целью воздействия на диастолическую функцию сердца при гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатиях применяются лекарственные вещества, оказывающие отрицательное инотропное действие: блокаторы Р-адренорецепторов (анаприлин), антагонисты кальциевых каналов (верапамил) и кордарон. Будучи антиаритмическими препаратами, они одновременно предупреждают развитие, а во многих случаях устраняют имеющиеся довольно часто у этих больных нарушения ритма сердца, которые являются одной из частых причин их внезапной смерти. Иная тактика при перикардитах: при тампонаде сердца, что бывает при экссудативном перикардите, показана пункция перикарда с эвакуацией выпота, при констриктивном перикардите в случаях тяжелой, прогрессирующей сердечной недостаточности эффективна лишь перикардэктомия.
Требует индивидуального подхода лечение больных, у которых СН связана с повышением пред- и посленагрузки. Повышение посленагрузки на левый желудочек у детей имеет место при вторичной легочной гипертензии, на правый желудочек — при первичной и вторичной (врожденные пороки сердца, хроническое легочное сердце) легочной гипертензии. Медикаментозная терапия в подобных случаях связана со снижением сосудистого сопротивления, для чего используются различные гипотензивные средства. При системной артериальной гипертензии показаны блокаторы р-адренорецепторов, периферические вазодилататоры, диуретики, антагонисты кальциевых каналов и др. При легочной гипертензии средствами выбора являются коринфар (нифедипин) и ингибиторы АПФ. При необходимости гипотензивные средства сочетают с сердечными гликозидами и диуретиками.
Увеличение преднагрузки сопровождает болезни, при которых имеет место гиперкинетический тип нарушения кровообращения: анемии, артерио-венозные свищи, цирроз печени и др. Лечебные мероприятия при этом направлены как на борьбу с основным заболеванием, так и на снижение симпатикотонии. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используются блокаторы Р-адренорецепторов в индивидуально подобранных дозах, основными критериями эффективности которых являются урежение ритма сердца, уменьшение минутного объема и снижение уровня артериального давления.
Отдельного рассмотрения требуют подходы к лечению сердечной недостаточности у детей с нарушениями ритма сердца, которые в одних случаях являются следствием, в других — причиной гемодинамических нарушений. В зависимости от этого определяется тактика лечения больных. В тех случаях, когда аритмии сердца непосредственно связаны с органической патологией, терапевтическая тактика зависит от характера основного заболевания. Однако нарушения ритма сердца могут быть самостоятельной причиной развития сердечной недостаточности. В частности, СН часто возникает у детей раннего возраста при длительно некупнрующемся приступе пароксизмальной тахикардии. СН нередко развивается у детей с хронической непароксизмальной тахикардией, являясь одним из серьезных клинических проявлений так называемой аритмогенной кардиомиопатии. При сердечной недостаточности, связанной с тахиаритмиями, ведущее место в лечении занимают антиаритмические препараты, из которых чаще всего применяется кордарон, обладающий наименее выраженным отрицательным инотропным действием. Кордарон необходимо назначать в комбинации с сердечными гликозидами. К развитию сердечной недостаточности может привести полная атриовентрикулярная блокада, при которой устранение гемодинамических нарушений возможно лишь после имплантации искусственного водителя ритма сердца.
Важным условием успешного лечения сердечной недостаточности является коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния внутренних органов (печень, почки, желудочно-кишечный тракт и др.), которые наблюдаются довольно часто. Особенно грозными клиническими проявлениями при сердечной недостаточности являются тромбозы и эмболии, которые у детей встречаются главным образом при дилатационной кардиомиопатии и инфекционном эндокардите. С целью их профилактики при тяжелой сердечной недостаточности больным с этими заболеваниями следует назначать дезагреганты, при развитии тромбозов и эмболии используются антикоагулянты.
В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение сердечной недостаточности у детей должно быть дифференцированным. В каждом конкретном случае следует принимать во внимание характер основного заболевания, тяжесть и особенности клинических проявлений нарушения гемодинамики, наличие нарушений функции внутренних органов и гомеостаза, а также других осложнений. С учетом всех этих факторов подбирается индивидуальный комплекс лекарственных препаратов, адекватные дозы которых определяются в процессе лечения.
