Антагонисты at1-рецепторов и периферические вазодилататоры - лечение хронической сердечной недостаточности
Оглавление |
---|
Лечение хронической сердечной недостаточности |
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы |
Антагонисты рецепторов ангиотензина II |
Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры |
Антагонисты AT1-рецепторов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью
Являются средством "второй линии", назначаемым только в случаях непереносимости ингибиторов АПФ,
По состоянию на 2002 г. данные многоцентровых исследований позволяют рекомендовать для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью только два представителя данной группы лозартан и валсартан.
Определение:
Спиронолактон :
калийсберегающий диуретик -антагонист рецепторов альдостерона
При хронической сердечной недостаточности показан:
а) временно - в фазе активной диуретической терапии
для преодоления гипокалиемии
б) длительно (в суточной дозе 12,5 - 25 мг)
у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональный класс в качестве дополнения к поддерживающей стандартной терапии (см. выше) с целью улучшения прогноза выживания
Периферические вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при хронической сердечной недостаточности
Механизм действия:
- гемодинамическая разгрузка сердца (уменьшение пред-
и постнагрузки) - увеличение минутного объема сердца.
Тактика назначения:
- от нескольких часов до нескольких суток (совместно с
другими препаратами) в случае декомпенсации
клинического состояния, сопровождающейся признаками
легочного застоя и левожелудочковой недостаточности - отмена - по достижении гемодинамической стабилизации
(исчезновение ортопноэ, ночного удушья).
Регулярный прием нитратов оправдан лишь при сопутствующей стенокардии.
Способ применения: в/в инфузии (до нескольких суток) в т.ч. повторные
Амиодарон: показания к применению при хронической сердечной недостаточности
- для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий
- для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий
- для лечения и профилактики желудочковых аритмий, опасных для жизни (т.н. высоких градаций), наблюдающихся, несмотря на лечение оптимизированными дозами бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
Доказательства благоприятного влияния амиодарона на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью | ||||
Исследование (аббревиатура) | Контингент больных с хронической сердечной недостаточностью | Суточная доза амиодарона | Продолжительность наблюдения | Важнейшие результаты |
GESICA(1994) | 516, получавших диуретик, дигиталис иИАПФ | 300мг | 2 года | Снижение риска смерти на 28%*, в т.ч. внезапной на 27%*, госпитализаций на 31%* |
CHF-STAT(1993) | 614, получавших диуретик, дигиталис иИАПФ | 300мг | В среднем 45 мес. | 1 .Уменьшение риска смерти икомбинированного риска "смерть или госпитализация" в группе больных с ДКМП. 2.Увеличение ФВ левого желудочка* |
Мета-анализ 13-тирандомизированных контролированных исследований амиодарона при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности | 6553, со средней ФВлевого желудочка-31% | 150-400 мг | Различная | Уменьшение риска смерти на 13%, в т.ч. внезапной/аритмической на 29%* |
* Представленные изменения статистически достоверны. |
Амиодарон: особенности применения при хронической сердечной недостаточности
• не должен назначаться при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией
может успешно комбинироваться с р-блокаторами при условии контроля частоты ритма сердца и проводимости
• поддерживающие дозы должны быть низкими (100-300 мг в сутки), при которых риск специфических побочных эффектов препарата (гипотиреоз, легочный фиброз, нейропатия, гепатит и др.) является минимальным.
Схема поддерживающего медикаментозного дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40 %) | |||
Функциональный | Ингибиторы АПФ | Диуретики | |
класс | Салуретик(и) | Спиронолактон | |
1 (бессимптомная дисфункция левого желудочка) | Показаны | Не показан | Не показан |
II | Показаны | Показан в случае задержки жидкости | Не показан |
III-IV | Показаны | Показан, возможна комбинация петлевого и тиазидного | Показан |
IV (конечная клиническая стадия хронической сердечной недостаточности) | Показаны | Показан, возможна комбинация петлевого и тиазидного | Показан |
* Рекомендации Украинского научного общества кардиологов |
Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической в зависимости от функционального класса
Дигоксин | Бета-блокаторы | Антагонисты рецепторов ангиотензина II |
а) При фибрилляции предсердий б) При синус, ритме - в случае перехода из III-IV функциональный класс в результате терапии, включающей дигоксин | После инфаркта миокарда | Не показаны |
Показан | Показаны | При неперносимости ингибиторов АПФ |
Показан | Показаны | При неперносимости ингибиторов АПФ |
Показан | Показан карведилол | При неперносимости ингибиторов АПФ |
Средства, которых следует избегать при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка*
Группа средств | Нежелательные эффекты |
Нестероидные противоспалителъные средства (ингибиторы циклооксигеназы) | Ухудшение почечного кровотока, задержка жидкости |
Гл юкокорти ко стероид ы | Задержка жидкости, гипокалиемия |
Антиаритмические средства 1 класса | Усугубление систолической дисфункции левого желудочка и аритмогенныи эффект, увеличение риска смерти |
Антагонисты кальция | Усугубление систолической дисфункции левого желудочка (верапамил, дилтиазем) Активация симпато-адреналовой системы (дигидропиридины) |
Трициклические антидепрессанты, препараты лития | Снижение сократительной способности миокарда |
Новые подходы в фармакотерапии сердечной недостаточности, апробированные в многоцентровых исследованиях (I)
Подход | Механизм | Препараты | Аббревиатура исследования, год публикации | Главные результаты (резюме) |
Антагонисты рецепторов эндотелина | Блокада рецепторовэндотелина-1: селективная (А-подтипа) или неселективная (А- и В- подтипов) | Бозентан Тезозентан Энразентан Дарузентан | REACH-1 (1999) RITZ-1(2001) RITZ-2(2001) ENCOR(2001) HEAT (2001) | Противоречивые данные. Высокая частота побочных эффектов (REACH-1.ENCOR) |
Ингибиторы вазо-пептидаз | Одновременное угнетение: а)нейтральной эндопептидазы -экзима, расщепляющего натрийурети-ческие пептиды, б)АПФ | Омапатрилат | IMPRESS (2000) | Достоверное снижение на 47% показателя смертность /частота госпитализаций и усугубления хронической сердечной недостаточности в сравнении с ингибитором АПФ (лизиноприл) |
Антагонисты цитокинов | Блокада рецепторов k TNF альфа - 2-го типа | Этанерсепт | RENAISSANSE (2001) RECOVER (2001) | Исследования прекращены досрочно, на промежуточном этапе, в связи с отсутствием тенденции к редуцирующему влиянию препарата на конечные точки |
Новые подходы в фармакотерапии сердечной недостаточности, апробированные в многоцентровых исследованиях (II)
Подход | Механизм | Препараты | Аббревиатура | Главные результаты |
исследования, | (резюме) | |||
год публикации | ||||
Са2+- | • Повышение чувстви; | Лево; | RUSSLAN(1999) | Улучшение |
сенситиза- | тельности миофила; | симбендан | LIDO (2000) | гемодинамики, госпи; |
торы | ментов кардиомио; | тального и 6-ти месяч; | ||
нового | цитов к Са2+; | ного прогноза у больных | ||
поколения | • Не зависящее от | с сердечной недостаточности в остром периоде | ||
концентрации внутри; | инфаркта миокарда | |||
клеточного Са2+ улуч; | (RUSSLAN) и у больных | |||
шение сократимости | с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (LIDO) | |||
миокарда; | ||||
• Активация АТФ; | ||||
зависимых К+ каналов | ||||
Централь- | Селективная | Моксонидин | MOXCON(1999) | Исследование прекраще; |
ное | стимуляция | но в связи с более высо; | ||
угнетение | имидазолоновых | кой частотой смертель; | ||
симпати- | рецепторов продол; | ных исходов,случаев | ||
ческого | говатого мозга | усугубления сердечной недостаточности и возник; | ||
тонуса | новения инфаркта мио; | |||
Центральное угне; | карда в группе моксони; | |||
тение симпатической | дина по сравнению | |||
активности | с группой плацебо |
Новые подходы к фармакотерапии сердечной недостаточности, не апробированные* в многоцентровых исследованиях
Подход | Механизм | Препарат | Результаты пилотных клинических |
и (или) экспериментальных | |||
исследований (резюме) | |||
Активаторы | Повышение свободного | Пируват | • Положительный инотропный эффект в |
Са2+- АТФ-азы | цитозольного Са2+ | эксперименте | |
саркоплазма- | • Увеличение ударного и сердечного | ||
тического | индексов, снижение давления в легочной | ||
ретикулума | артерии без возрастания ЧСС у больных | ||
ДКМП | |||
Модуляторы Na+каналов | Повышение свободного | DPI 201-106 | • Положительный инотропный эффекту |
цитозольного Са2+ | BDF9148 | животных с моделью сердечной недостаточности | |
Ингибиторы | Парциальное | Ранолазин | • Улучшение показателей систолической |
превращения | переключение | Этомоксир | функции левого желудочка у животных с моделью сердечной недостаточности |
свободных | метаболизма миокарда | Триметазидин | без изменений коронарного кровотока и |
жирных кислот | на более экономичный | потребности миокарда в О2 (ранолазин) | |
путь энергообразо; | • Улучшение показателей систолической | ||
вания - с окисления | функции левого желудочка после 2-6 месячного | ||
свободных жирных | лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью (этомоксир, | ||
кислот на окисление | триметазидин) | ||
глюкозы | • Улучшение выживаемости животных с | ||
экспериментальной моделью сердечной недостаточности | |||
(триметазидин) |