Лечение хронической сердечной недостаточности

Оглавление
Лечение хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры

Страница 1 из 4

Современное медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности:
преследуемые цели

Фармакологическое лечение при систолической хронической сердечной недостаточности осуществляется пожизненно и предполагает применение
ингибиторов АПФ, диуретиков, блокаторов бета - адренорецепторов, препаратов дигиталиса (дигоксин),
а также - по отдельным показаниям - некоторых других препаратов
(антагонисты рецепторов ангиотензина II, амиодарон, периферические вазодилататоры, негликозидные инотропные
средства)
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001 г)

Ингибиторы АПФ: механизм действия при хронической сердечной недостаточности (I)

Ингибиторы АПФ - "краеугольный камень" лечения сердечной недостаточности (E.Braunwald, 1991)
У больных с клинически явной хронической систолической сердечной недостаточности (ФВ левого желудочка < 40 %) ингибиторы АПФ:

увеличивают продолжительность жизни;
уменьшают количество госпитализаций, обусловленных
ухудшением клинического состояния больных;

снижают риск развития повторного инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии-
улучшают клинико-функциональное состояние (переход из более высокого функционального класса в более низкий)

Многоцентровые исследования эналаприла при хронической сердечной недостаточности
(ФВ левого желудочка < 40 %)

Аббревиа-	Год	К-во Видео: Европейская клиника «Сиена-Мед». Лечение хронической сердечной недостаточности. ХСН.	Доза	Сроки	Важнейшие результаты
тура иссле-	публикации	больных,	эналаприла	наблюде-
дования		функциональный класс		ния
CONSENSUS	1987	253	до 20 мг	до 20 мес. Видео: [Сердечная недостаточность] Антагонисты минералкортикоидных рецепторов в лечении ХСН.2015	• Увеличение выживаемости:
		IV функциональный класс	в сутки		6 месячной - на 40 %
					годичной - на 31 %
VHeFTII	1991	804,	до 20 мг	В среднем	• Увеличение выживаемости
		II-III функциональный класс	в сутки	2,5 года	на 28 % по сравнению с
					больными, принимавшими
					вазодилататоры (нитросорбид
					и гидралазин).
					• Достоверное увеличение ФВ левого желудочка
SOLVD	1991	2569,	до 20 мг	Более 3 лет	• Улучшение выживаемости на 18%
Treatment		II-III функциональный класс	в сутки	(в среднем	• Снижение риска:
				41 мес.)	реинфаркта - на 23 %
					нестабильной стенокардии ;
					на 20%

Примечание: базисная терапия - дигоксин и диуретик

Многоцентровые исследования ингибиторов АПФ
у больных с систолической дисфункцией левого желудочка
и отсутствием клинически явной сердечной недостаточности

Аббревиатура исследования	Год публикации	Контингент больных, к-во, ФВ левого желудочка	Ингибитор АПФ, доза	Сроки наблюдения	Важнейшие результаты*
SOLVD Prevention	1992	хронические, 4228, < 35%	Эналаприл, до 20 мг/сутки	В среднем 39 мес.	• Снижение на 37% риска развития клинически явной сердечной недостаточности • Снижение риска развития: инфаркта миокарда - на 24% нестабильной стенокардии - на 27%
SAVE	1992	2231 с острым инфарктом миокарда, < 40%	Каптоприл, до 150 мг/сутки	В среднем 42 мес.	• Увеличение выживаемости на 19% • Снижение риска: реинфаркта на 25% реинфаркта с летальным исходом- на 32%
AIRE	1994	2006 с острым инфарктом миокарда и клинически явной застойной сердечной недостаточности	Рамиприл, до 5 мг/сутки	В среднем 15 мес.	• Увеличение выживаемости на 27% • Снижение риска реинфаркта, нестабильной стенокардии и застойной сердечной недостаточности на 19 %
TRACE	1992	1749 с острым инфарктом миокарда, < 35%	Тран-долаприл 4 мг/сутки	24-50 мес.	• Увеличение выживаемости на 24%

* Приведенная динамика статистически достоверна

Ингибиторы АПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40 %) независимо от функционального класса
·- Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ
являются:
S двусторонний стеноз почечных артерий- Sангионевротический отек при предыдущем применении любого препарата
из этой группы-
S систолическое артериальное давление 85 мм рт.ст.- S беременность, лактация
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001)

Правила, которыми необходимо руководствоваться при начале терапии ингибиторами АПФ:
• отмена диуретической терапии (или уменьшение дозы
диуретиков) на протяжении предыдущих 24 часов-
• тсутствие гиперкалиемии (К+ плазмы - не более 5,5 ммоль / л)-
• первая доза является минимальной
В дальнейшем, в случае адекватной переносимости (отсутствие гипотензии и иных побочных эффектов) дозу постепенно увеличивают ("титруют"), стремясь к целевой.

Целевые (т.е. максимальные желательные) дозы ингибиторов АПФ
соответствуют дозам, применявшимся в многоцентровых исследованиях ингибиторов АПФ, в которых было доказано их благоприятное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели (см.выше) у больных с систолической дисфункцией левого желудочка
поддерживающая доза ингибитора АПФ должна совпадать с целевой, а в случае клинической невозможности достижения последней быть максимально приближенной к ней

Дозы ингибиторов	АПФ при хронической сердечной недостаточности*

	начальная	целевая

Препарат
Эналаприл	2,5мгх1-2р.	10мгх2р.
Каптоприл	6,25мгхЗр.	25-50 мгхЗ р.
Лизиноприл	2,5 мгх 1 р.	20мгх1 р.
Рамиприл	1,25мгх1-2р. 2 мгх 1 р.	5 мгх2 р. 4 мгх 1 р.

Периндоприл

Фозиноприл	5 мгх 1 р.	40 мгх 1 р.
* Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с
сердечной недостаточностью (2001 г)

Побочные эффекты ингибиторов АПФ	Механизм	Частота	Меры
Артериальная гипотензия	Периферическая вазодилатация	10-20%	Уменьшить дозу
Сухой кашель	Увеличение концентрации кининов	5-15%	Уменьшить дозу или заменить на антагонист рецепторов ангиотензина II
Повышение креатинина в плазме	Снижение клубочковой фильтрации	5-20 %	а) Наблюдение- б) При уровне > 200 мк моль/л - уменьшить дозу
Гиперкалиемия	Снижение экскреции К+	2-5 %	а) При сопутствующем приеме К+-сберегающего диуретика -отменить последний б) Отменить ингибитор АПФ- иногда - уменьшить дозу
Ангио-невротический отек	Увеличение концентрации кининов и др.вазо-активных субстанций	<1 %	Отменить!