Ингибиторы апф и бета-блокаторы - лечение хронической сердечной недостаточности
| Оглавление |
|---|
| Лечение хронической сердечной недостаточности |
| Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II |
| Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры |
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: влияние на прогноз*
Количество больных | Снижение смертности | Снижение показателя смерть/ госпитализация | Р | |
Ингибиторы АПФ | >7000 | на 20-25% | на 20-25% | <0,0001 |
Ингибиторы АПФ + | >13000 | еще дополнительно на 30-35% | еще дополнительно на 25-30% | <0,0001 |
* данные мета-анализа (RLechat, 2000)
Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: механизмы действия
Ожидаемыми (доказанными в ходе международных многоцентровых исследований) благоприятными клиническими следствиями постоянной поддерживающей терапии блокаторами р-адренорецепторов, добавленной к лечению ингибитором АПФ и диуретиком, при хронической сердечной недостаточности являются:
а) увеличение продолжительности жизни больных-
б) улучшение систолической функции (увеличение фракции выброса) левого желудочка и
клинического состояния пациентов-
в) уменьшение количества госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.
Для достижения указанных эффектов у больных с систолической хронической сердечной недостаточности следует применять карведилол, бисопролол или метопролол. ,
У пациентов хронической сердечной недостаточности с IV функциональный класс и с ФВ левого желудочка < 25 % предпочтение следует отдавать карведилолу.
Блокаторы бета-адренорецепторов не следует назначать больным с хронической сердечной недостаточностью с явными признаками задержки жидкости в
организме, требующими активной диуретической терапии, а также пациентам, которым проводят внутривенное лечение по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Устранение клинических признаков легочного застоя и отечного синдрома должно продолжаться так долго, как это нужно для того, чтобы были соблюдены указанные выше условия для начала лечения бета-блокаторами.
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью, 2001.
Противопоказаниями
для назначения блокаторов бета-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности
являются:
- бронхообструктивный синдром-
- частота сердечных сокращений < 55 в мин-
- синдром слабости синусового узла-
- атриовентрикулярные блокады II или III степени
(если не имплантирован водитель ритма)- - облитерирующее поражение артерий конечностей с соответствующими симптомами в состоянии покоя-
выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление < 85мм рт.ст.)
·- Лечение бета-блокатором должно начинаться с минимальных доз, с последующим их увеличением каждые
2- 4 недели до достижения максимально клинически переносимой дозы, с учетом целевой.
·- Повышение дозы на этапах ее клинического титрования возможно лишь в случае, если пациент адекватно переносил предыдущую.
Видео: Стандарты лечения ХСН
Необходимо отложить любое запланированное повышение дозы до тех пор, пока побочные эффекты (гипотензия, признаки задержки жидкости), связанные с предыдущей более низкой дозой препарата, не будут устранены (путем, соответственно, уменьшения дозы ингибитора АПФ или увеличения дозы диуретика).
Ориентировочная схема титрования доз блокаторов бета-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности с систолической дисфункцией
левого желудочка *
Препарат | Начальная доза | 1-2 нед. | 3-4 нед. | 5-6 нед. | 7-8 нед. | 9-10 нед. | 11-12 нед. | 13-14 нед. | 15-16 нед. | Целевая суточная доза, мг |
Метопролол | 6,25 мг | 6,25 х2р. | 12,5 х2р. | 25 х2р. | 50 х2р. | 50 хЗр. | 150мг | |||
Метопролол CR/XL | 12,5 мг | 12,5-25 х 1 р. | 50 х 1 р. | 100 х 1 р. | 200 XI. р. | 200мг | ||||
Бисопролол | 1,25 мг | 1,25 х 1 р. | 2,5 х 1 р. | 3,75 х 1р. | 5 х 1 р. | 5 х1р. | 7,5 х 1 р. | 7,5 х 1 р. | 10 х 1 р. | 10 мг |
Карведилол | 3,125 | 3,125 х2р. | 6,25 х2р. | 12,5 х2р. | 25 х2р. | 50 мг |
* В зависимости от индивидуального клинического состояния больного возможен более медленный режим титрования дозы указанных препаратов. Эта возможность состоит в увеличении суточной дозы на очередном : этапе титрования не в 2, а в 1,5 раза, и/или в увеличении интервалов времени между очередными этапами титрования.
На протяжении первых одной-двух недель после назначения блокатора р-адренорецепторов у некоторых больных могут несколько усилиться признаки декомпенсации кровообращения (ортопноэ, увеличение массы тела).
Это не является показанием для отмены препарата - указанные признаки должны быть скорректированы временным увеличением поддерживающей дозы диуретика (ов).
·- При замедлении сердечного ритма менее 55 сокращений в минуту дозу бета-адреноблокатора следует уменьшить вдвое, а в случае, если это наблюдается при приеме начальной дозы, врач должен пересмотреть назначения с точки зрения отмены других препаратов с отрицательным хронотропным действием либо отменить бета-блокатор.
Желательным является достижение целевой дозы соответствующего бета-блокатора. Лечение блокатором (бета-адренорецепторов, если не возникает признаков его непереносимости, должно быть постоянным- в случае резкой отмены препарата может наблюдаться клиническое ухудшение вплоть до острой декомпенсации кровообращения
Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: данные доказательной медицины
Аббревиатуры исследований (год публикации) | Контингент больных | Препарат, доза, срок наблюдения | Важнейшие результаты* | Количество спасенных жизней на 1000 больных, пролеченных в течение 1 года |
MDC(1993) | 383сДКМП и ФВ < 40 % | Метопролола тартрат до 150 м г/сутки. 12-18 мес. | • отсутствие достоверного влияния на выживаемость • Ф показателя "смерть или потребность в кардио-трансплантации" на 34 % | нет данных |
CIBIS-li(1999) | 2647 с ФВ < 35 % ифункциональный классШ-IV | Бисопролол до 10 мг/сутки, в среднем 1,3 года | Ф смертности на 34 % Ф госпитализаций на 20 % | 42 |
MERIT-HF(1999) | 3991 с ФВ < 40 % ифункциональный классИ-IV Видео: What constitutes an ideal heart failure service? 2015 [ХСН/Сердечная недостаточность] | Метопролола сукцинат CR/ XL 200 мг/сутки, 21 мес. | Ф смертности на 38 % Ф госпитализаций на 35 % | 38 |
USCP(1996) | 1094 с ФВ < 35 % ифункциональный классИ-IV | Карведилол50-100мг/сутки, 6 мес. | Ф смертности на 65 % Ф госпитализаций на 27 % | нет данных |
COPERNICUS (2001) | 2289 с ФВ < 25 % и Мфункциональный класс | Карведилол 50 мг/сутки, в среднем 21 мес. | Ф смертности на 35 % Ф показателя "смерть илигоспитализация"на 24 % | 70 |
* влияние статистически достоверно (р < 0,05)
Отличия карведилола от других бета-блокаторов
Карведилол: химическая структура молекулы и фармакологические свойства
Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: сравнение фармакологических свойств
Препарат | Липо-фильность | Гидро-фильность | селективность бета1 бл./бета2-бл. | Внутренняя симпатоми-метическая активность | альфа1 -блокада | Антиокси-дантные свойства |
Метопролол | + | — | 75:1 | — Видео: медицина | — | — |
Бисопролол | + | + | 119:1 | — | — | — |
Карведилол | + | — | 7:1 | — | + | + |
Динамика рентгенологических размеров сердца на фоне приема карведилола у больного с дилатационной кардиомиопатией
До присоединения карведилола к терапии Свыше 1 года приема карведилола. фуросемидом, эналаприлом и дигоксином.
Сердечные гликозиды (дигоксин)
Дигоксин:
• уменьшает выраженность клинических симптомов сердечной недостаточности и снижает потребность в госпитализациях
не влияет на выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью
• показан всем больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии при синусовом ритме обычно показан больным III-IV функциональный класс
• сочетается с р-блокаторами
для длительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью должен использоваться в небольших дозах (0,125-0,25 мг/сутки)
