Вазодилататоры при артериальной гипертензии - клиническая фармакология
Видео: Современные аспекты лечения гипертонии
Для лечения гипертонии пользуются артериолярными и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств относятся гидралазин, диазоксид и миноксидил. Ко второй — нитропруссид натрия и изосорбид динитрат.
Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое сопротивление прямым действием на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда. Это сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде и может способствовать развитию симптомов коронарной недостаточности.
Схема 10
Эффекты, вызываемые вазодилататорами, и взаимодействие их с диуретиками и бета-блокаторами (по Коху — Везеру)
Под влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция ренина. Препараты вызывают задержку натрия и воды, вторичный альдостеронизм и нарушение внутрипочечной гемодинамики. Смешанные вазодилататоры вызывают также расширение вен с уменьшением венозного возврата к сердцу. Комбинированное назначение вазодилататоров с диуретиками и адренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства побочных эффектов этих препаратов (схема 10).
Гидралазин (апрессин) — артериолярный вазодилататор. Гипотензивный эффект развивается постепенно даже после внутривенного введения. Учащение сердцебиений и увеличение силы сокращений миокарда возникают не только рефлекторно в ответ на снижение АД, но и вследствие прямого кардиостимулирующего действия через В-адренорецепторы. Прием препарата может привести к значительному подъему давления в легочной артерии, что небезразлично для больных с митральным пороком сердца и стенокардией.
Гидралазин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация его в крови достигается через 3—4 ч после приема внутрь. Период полувыведения составляет 2—3 ч. Фармакологические эффекты хорошо коррелируют с концентрацией препарата в крови. Экскретируется гидралазин главным образом с мочой (86%) и с фекалиями (10,5%).
Препарат принимают внутрь начиная с 10—25 мг 2—4 раза в сутки. Через 2—4 дня дозу увеличивают до достижения гипотензивного эффекта.
Обычная суточная доза составляет 100—200 мг, максимально допустимая — 400 мг/сут. Внутривенно или внутримышечно вводят по 10—20 мг препарата (при кризе), инъекции можно повторять через 2—6 ч. К побочным эффектам при монотерапии относятся тахикардия, покраснение лица, головная боль, ухудшение состояния при стенокардии, волчаночно-подобный синдром.
Гидралазин абсолютно противопоказан при идиосинкразии к нему, системной красной волчанке и относительно противопоказан при язве желудка, активных аутоиммунных процессах, состояниях, при которых противопоказаны бета-блокаторы.
Диазоксид (гиперстат) — артериолярный вазодилататор. Внутривенное введение препарата больным гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического давления при увеличении сердечного выброса и некоторой тахикардии. Ортостатическая гипотония не развивается. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2—5 мин после внутривенного введения препарата и продолжается 2— 24 ч, в большинстве случаев — 3 ч. Диазоксид вызывает задержку в организме натрия и воды. У больных с сердечной недостаточностью возможны отеки. При приеме препарата снижается скорость клубочковой фильтрации и эскреция мочевой кислоты в канальцах. Диазоксид является сильным релаксантом матки.
С белком плазмы связывается 90% препарата, поэтому внутривенное введение должно быть быстрым. Гипотензивный эффект зависит от дозы диазоксида, введенного внутривенно. Метаболизируется около 60% препарата, другая часть его экскретируется с мочой в неизмененном виде.
При гипертонических кризах препарат вводят быстро в течение 10 — 30 с в дозе 75—300 мг. Максимальная разовая доза диазоксида — до 600 мг. Вливание можно повторять до 4 раз в сутки. При почечном заболевании, сопровождающемся снижением связывания диазоксида с белком, необходимо уменьшить дозу вводимого препарата.
Препарат применяется при купировании гипертонического криза и противопоказан при расслаивающей аневризме сердца.
Миноксидил — артериолярный вазодилататор. Как гипотензивное средство более эффективен, чем гидралазин. Механизм его действия такой же, как у гидралазина. Препарат эффективен при тяжелой гипертонии и почечной недостаточности. Так же, как и гидралазин, миноксидил вызывает вторичное повышение сердечного выброса и задержку жидкости в организме. Эти эффекты устраняются совместным применением препарата с диуретиками и В-блокаторами.
Фармакокинетика миноксидила мало изучена. Период полувыведения лекарственного вещества 4 ч. Более продолжительный фармакодинамический эффект объясняется накоплением препарата и его метаболитов в сосудистой стенке.
Миноксидил назначается внутрь по 1—2,5 мг 2 раза в день, постепенно доза увеличивается до 40 мг/сут.
Из специфических побочных явлений необходимо отметить профузный рост волос и оволосение лица. Противопоказания к применению лекарственного средства не установлены.
Нитропруссид натрия (ниприд) — артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и преднагрузку на сердце. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида). При снижении сократительной функции левого желудочка нитропруссид натрия увеличивает ударный объем и сердечный выброс, что обосновывает его применение при сердечной недостаточности и отеке легких. При лечении этим препаратом почечный кровоток и клубочковая фильтрация не изменяются, а секреция ренина увеличивается.
Нитропруссид натрия назначается только внутривенно, так как при приеме внутрь препарат не оказывает гипотензивного действия. При внутривенном введении его гипотензивный эффект развивается в первые 2—5 мин и прекращается через 10—15 мин после окончания введения. Начальная доза лекарства 0,5—1,5 мкг/(кг мин). Затем ее повышают на 5—10 мкг/(кгмин каждые 5 мин до достижения эффекта. Нитропруссид натрия разводят 5% раствором декстрозы. Скорость введения препарата выражается количеством капель его раствора в минуту. Гипотензивный эффект наступает очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого препарата, что требует постоянного контроля за АД. При почечной недостаточности препарат назначается с осторожностью из-за возможности накопления в крови тиоцианидов — метаболитов нитропруссида натрия.
Нитропруссид натрия показан при гипертонических кризах, расслаивающей аневризме аорты, острой левожелудочковой недостаточности и противопоказан при коарктации аорты, артериовенозных шунтах.
