Острая сердечная и сосудистая недостаточность - клиническая фармакология

Острая сердечная недостаточность есть результат быстро нарастающей неполноценности сократительной функции миокарда в ситуации, когда механизмы, направленные на компенсацию нарушенного кровообращения, не успели развиться.
Резкое снижение сократительной функции левых отделов сердца при нормальной насосной функции правых отделов приводит к переполнению кровью капилляров малого круга кровообращения и повышению давления в них при относительно нормальном уровне сердечного выброса. Это вызывает нарастание транссудации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство и просвет альвеол, что проявляется клинической картиной отека легких.
В случаях, когда снижение сократительной функции сердца приводит к выраженному уменьшению сердечного выброса, наблюдается несоответствие объема крови, поступающего в артериальную систему, метаболическим потребностям тканей. При этом закономерно возникает резкая ишемия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), которая в тяжелых случаях может сопровождаться и клиническими проявлениями кардиогенного шока.
Острая сердечная недостаточность может быть вызвана морфологическими и функциональными нарушениями сердца: обширным инфарктом миокарда, декомпенсацией пороков сердца, острым миокардитом, тяжелыми нарушениями ритма сокращений (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, резкая брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада, остановка сердца), резкой гипертензией, интоксикацией, кровопотерей, ярко выраженным болевым синдромом и т. д.

Отек легких

Лечение отека легких должно быть направлено на уменьшение кровенаполнения малого круга кровообращения и предупреждение пропотевания жидкой части крови в альвеолы. Это может быть достигнуто с помощью средств, снижающих приток венозной крови к правым отделам сердца, или препаратов, увеличивающих отток крови из сосудов легких путем уменьшения сосудистого сопротивления сердечному выбросу или повышения сократительной способности миокарда. Первый путь (уменьшение венозного возврата) обеспечивает более быстрый терапевтический эффект. При отеке легких используют наркотические анальгетики, нейролептические средства, диуретики, вазодилататоры, ганглиоблокаторы и другие средства.

Наркотические анальгетики и нейролептики

Применение препаратов этих групп дает при отеке легких выраженный эффект благодаря комплексу их фармакологических свойств, включающих сильное седативное действие, угнетение дыхательного центра, замедление сердечного ритма (в результате снижения симпатического тонуса и активации центра вагуса) и, что наиболее важно, уменьшение венозного и артериального тонуса сосудов, обусловленного симпатической импульсацией. Таким образом, хотя наркотические средства и не являются прямыми вазодилататорами при отеке легких, они вызывают расширение артериальных и особенно венозных сосудов.
Морфин — наркотический анальгетик. Обладает выраженным угнетающим влиянием на ЦНС (анальгезирующий, снотворный, седативный эффекты- угнетение центра дыхания, кашлевого рефлекса и т. д.). Он стимулирует центры блуждающего нерва и пусковые зоны рвотного центра. Морфин повышает тонус гладких мышц прямым действием или освобождая гистамин (увеличение тонуса сфинктеров, снижение перистальтики кишечника, бронхоспазм), уменьшает секрецию поджелудочной железы и выделение желчи. Препарат вызывает усиление кровотока в мозге и сердце. При инфаркте миокарда морфин применяют с осторожностью, так как вызываемая им вазодилатация и брадикардия способны ограничивать сократительную активность миокарда в условиях значительного падения сердечного выброса.
Морфин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, однако при отеке легких для получения быстрого и выраженного эффекта его обычно вводят в вену. Максимальный эффект препарата развивается в течение 5—15 мин. Препарат быстро распределяется в тканях. Основной путь метаболизма — глюкуронизация и N-деметилирование при выведении с желчью. Препарат подвержен энтерогепатической циркуляции, поэтому около 75% его выводится с мочой. При однократном введении морфина его следы в моче определяются в течение 48 ч. При введении в вену 10 мг морфина средняя начальная концентрация его в сыворотке крови равна 0.06 мкг/мл. Дозы морфина 50—60 мг (концентрация в крови 2 мкг/мл) приводит к угнетению дыхания, и требуется искусственная вентиляция легких.

При отеке легких назначают внутривенно по 3—5 мг морфина (1 мл 1% раствора содержит 10 мг препарата), при необходимости введение повторяют 2 или 3 раза в течение 15 мин (при отсутствии выраженного угнетения дыхания). В менее угрожающей ситуации возможно внутримышечное и подкожное введение 8—15 мг морфина, которое можно повторять каждые 3—4 ч.
Применение морфина противопоказано: при отеке легких с кровоизлиянием в мозг, бронхиальной астме, Хроническом легочном сердце, беременности.
Промедол — наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. По сравнению с морфином он оказывает более слабый эффект на дыхательный, рвотный и вагусный центры. Не вызывает спазма гладкой мускулатуры (кроме миометрия), оказывает умеренное спазмолитическое действие.
Промедол применяют парентерально по 1—2 мл 1—2% раствора.
Фентанил — синтетический наркотический анальгетик — также относится к группе пиперидина. Оказывает сильное, быстрое, но кратковременное анальгезирующее действие (15—30 мин после внутривенного введения). Его анальгетическая активность в 100 раз выше, чем у морфина. Как и морфин, угнетает дыхательный и возбуждает вагусный центры (брадикардия).
Препарат быстро распределяется в тканях и через 10 мин почти весь связывается с тканевыми структурами. Выводится преимущественно с мочой: за 4 ч — около 70% препарата. Фармакокинетика фентанила описывается трехфазной кривой, причем имеется очень продолжительная третья фаза, обусловленная циркуляцией в крови и медленной элиминацией неактивных метаболитов. При обычных дозах фентанил плохо проникает в цереброспинальную жидкость, где концентрация его составляет 4 нг/мл.
При монотерапии вводят по 1—2 мл 0,005% раствора фентанила внутривенно или внутримышечно, а также в сочетании с морфином или нейролептиками.
К опиоидам относятся и другие препараты, различающиеся по силе анальгетического эффекта и способности вызывать пристрастие. Для снятия боли используют декстраморамид (пальфиум), пиритрамид. Налорфин относится к антагонистам опиоидов и устраняет все эффекты, вызываемые морфином и его производными (угнетение дыхания, эйфория, анальгезия и т. д.).
К агонистам-антагонистам морфина относится пентазоцин (фортрал). Он обладает слабым наркогенным действием и вызывает физическую зависимость лишь при длительном применении- в больших дозах он не оказывает рвотного действия. По анальгетической активности пентазоцил менее эффективен, чем морфин, он вызывает благоприятные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы (умеренное учащение ритма сердца, повышение системного артериального давления и давления в легочной артерии), дает специфический седативный эффект. Поэтому его часто используют при обезболивании у больных инфарктом миокарда.
Галоперидол — препарат группы нейролептиков (больших транквилизаторов). Обладает выраженным седативным эффектом. Оказывает центральное а-адреноблокирующее действие, нарушает процесс обратного захвата и депонирования норадреналина. Периферические рецепторы угнетает незначительно. У препарата, принимаемого в терапевтических дозах, ганглиоблокирующие и атропиноподобные свойства отсутствуют. Галоперидол потенцирует действие снотворных, наркотиков и анальгетиков. Галоперидол концентрируется в печени, 15% его выводится с желчью. Он медленно экскретируется с мочой: 40% препарата выделяется за 5 дней- интенсивно метаболизируется, превращаясь в неактивные метаболиты: в неизмененном виде выделяется лишь около 1 % принятой дозы.
Галоперидол применяется внутривенно (по 1—2 мл 0,5% раствора), часто в комбинации с морфином или антигистаминными средствами.
Дроперидол — препарат группы нейролептиков. Аналогичен галоперидолу. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие, которое начинается практически сразу после введения препарата, максимальный эффект достигается через 10 мин, длится в течение 30 мин и значительно ослабевает к концу 3—4-го часа. Основной путь метаболических превращений — N-деалкилирование с образованием неактивных метаболитов- 2/3 препарата выделяется с калом, a 2/3 — с мочой. Применяют его по 2—4 мл 0,25% раствора внутривенно вместе с морфином или в комбинации с антигистаминными препаратами. Дроперидол входит в состав таламонала (в 1 мл препарата содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила).
Препарат противопоказан при органических заболеваниях ЦНС, тяжелых поражениях почек. При глаукоме его применяют с осторожностью.

Диуретики

Для лечения отека легких с целью уменьшения их кровенаполнения применяются мощные, быстродействующие диуретики: фуросемид (лазикс) или этакриновая кислота (урегит). При внутривенном введении фуросемида диуретический эффект отмечается уже через 5 мин, достигает максимума к 30 мин и продолжается в течение 2 ч. Однако облегчение состояния наблюдается еще до развития диуретического эффекта, что объясняют венодилатирующим действием препарата. Однократные дозы фуросемида варьируют в широких пределах — от 20 до 160 мг в зависимости от тяжести состояния и эффективности препарата при предыдущих приемах. В эквивалентных фуросемиду дозах используют и новые мощные диуретики: буметанид (1—2 мг) и пиретанид (6—12 мг) внутривенно.

Вазодилататоры

В зависимости от преимущественного места действия вазодилататоры уменьшают венозный возврат к правым отделам сердца (венозные вазодилататоры) или снижают сосудистое сопротивление (артериальные вазодилататоры). Выгодное действие на оба патогенетических звена оказывают смешанные (или сбалансированные) вазодилататоры.
Венозные вазодилататоры (нитроглицерин) вызывают уменьшение преднагрузки и снижение давления наполнения левого желудочка, способствуя, таким образом, уменьшению венозного застоя в легких.
Как средство неотложной помощи при отеке легких может быть рекомендован нитроглицерин для сублингвального приема в дозе 0,5—1 мг. Эффект препарата длится 10—15 мин, с такими интервалами препарат может применяться повторно. Для внутривенного введения 10—20 мг нитроглицерина разводят в 100—200 мл 5% раствора глюкозы. Скорость его введения и дальнейшая концентрация определяются по реакции систолического артериального давления, которое не должно быть ниже 110—100 мм рт. ст. Применение нитроглицерина дает хороший эффект при отеке легких, вызванном гипертензией. В случае отека легких со сниженным артериальным давлением, что может наблюдаться, например, при инфаркте миокарда, использование нитроглицерина может быть опасно из-за возможного развития выраженной гипотонии. У больных с гиперволемией артериальное давление в ответ на введение нитроглицерина изменяется незначительно.
Артериальные вазодилататоры (диазоксид, молсидомин) расширяют артериальные сосуды и уменьшают постнагрузку, что в условиях сердечной недостаточности с высоким конечно-диастолическим давлением левого желудочка вызывает увеличение ударного объема и повышение сердечного выброса. Большое распространение при лечении отека легких имеет смешанный вазодилататор — нитропруссид натрия, который вызывает как снижение постнагрузки и повышение сердечного выброса, так и снижение преднагрузки и уменьшение легочного капиллярного давления (табл. 25).
Нитропруссид вводят внутривенно капельно в начальной дозе 20мкг/мин. Дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 5 мин до облегчения состояния больного при постоянном контроле АД, которое не должно быть меньше 100 мм рт. ст.
Применение вазодилататоров показано при состояниях с низким сердечным выбросом в сочетании со значительно повышенным сосудистым сопротивлением- гемодинамически значимой митральной или аортальной недостаточности- состояниях с низким сердечным выбросом в сочетании

Видео: Острая сердечная недоcтаточность

Влияние вазодилататоров на гемодинамические показатели у больных с сердечной недостаточностью

Примечание. АСС — артериолярный сосудистый тонус- СВ — сердечный выброс- ДНЛЖ — давление наполнения левого желудочка.
с дефектом межжелудочковой перегородки, приобретенным вследствие острого инфаркта миокарда- выраженном застое в легких, не поддающемся лечению диуретиками.
Ограничивающим фактором в применении вазодилататоров при острой сердечной недостаточности является развитие чрезмерной гипотонии, которая может усилить ишемию миокарда посредством снижения коронарной перфузии и в результате стимуляции рефлекторной тахикардии. Поэтому использование вазодилататоров требует постоянного контроля за показателями гемодинамики, чтобы потенциально опасные эффекты не «перевесили» благоприятные. Следует иметь в виду, что гипотония, развившаяся как побочный эффект применения вазодилататоров, является показанием к назначению положительных инотропных средств.
Клинические эффекты вазодилататоров зависят от исходного гемодинамического состояния больного. Так, у больного с низким или даже нормальным давлением наполнения нитроглицерин может вызвать падение ударного объема с развитием гипотонии и рефлекторной тахикардии. У больных с высоким давлением наполнения ударный объем, АД и ЧСС изменяются незначительно. Точно так же у больных со сниженной или нормальной преднагрузкой препараты, которые снижают общее периферическое сопротивление, могут вызвать значительную гипотензию и рефлекторную тахикардию, так как возможности для повышения ударного объема ограничены.
В противоположность этому у больных с дилатированным сердцем редко возникает существенная гипотензия при применении артериолярных вазодилататоров. Таким образом, лучше избегать назначения вазодилататоров больным, у которых не повышено давление наполнения.
Следует подчеркнуть, что по числу побочных явлений, вызываемых вазодилататорами, нитропруссид стоит на первом месте (см. ниже).
Возможные побочные эффекты при парентеральном введении вазодилататоров больным с острой сердечной недостаточностью

Ганглиоблокаторы, как правило, применяют в случаях, когда отек легких вызван повышением артериального давления. Положительное действие ганглиоблокаторов связано с их влиянием как на артериальную,- так и на венозную часть сосудистого русла: вызываемая ими дилатации вен приводит к депонированию крови и уменьшению венозного притока к сердцу. С этой целью используют ганглиоблокатор арфонад, который благодаря быстрому и кратковременному действию позволяет управлять уровнем артериального давления. Препарат вводится капельно (по 250 мг на 150—200 мл растворителя), скорость его введения изменяется в зависимости от реакции артериального давления. Основными и очень важными недостатками арфонада, препятствующими его широкому распространению в практике, являются быстрое развитие тахифилаксии, трудности контроля за лечением при высоких концентрациях, необходимость вводить значительные количества жидкости. Среди других ганглиоблокаторов используют также пентамин (0,5—1 мл 5% раствора, разведенного в 20— 40 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы) или бензогексоний (0,5—1 мл 2% раствора, разведенного в 20—40 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). Внутривенное вливание препаратов осуществляют обязательно под контролем АД, не допуская снижения его более чем на V3 от исходного уровня.

а -Адреноблокаторы

С целью снижения АД при отеке легких можно использовать средства, обладающие а-адреноблокирующей активностью, например аминазин.
Аминазин при внутривенном или внутримышечном введении на 90% связывается с белками плазмы крови. Его Т1/2 равен 3 ч. Препарат активно метаболизируется с образованием около 150 метаболитов, из которых лишь 20 идентифицированы. Основной путь его биотрансформации — это образование сульфоксидов, деметилирование и фенольное гидроксилирование. Одним из активных метаболитов является 7-гидроксихлорпромазин. Различные метаболиты обнаруживаются в крови через 6 мес. после окончания приема препарата. Как сам аминазин, так и его многочисленные метаболиты включаются в биотрансформацию самого аминазина и других лекарств. Аминазин выделяется с мочой и фекалиями. Фармакокинетика аминазина описывается по трехкамерной модели, кажущийся объем распределения 8 л/кг. Назначать аминазин кардиологическим больным следует с большой осторожностью, так как он может вызвать неуправляемую гипотензию. Применяют его внутривенно и внутримышечно в дозе 50—200 мг.
Левомепромазин (тизерцин) близок к аминазину, хотя в отличие от последнего способен потенцировать действие наркотических, барбитуратовых, анальгезирующих лекарственных средств. Левомепромазин вызывает гипотермию, обладает адренолитическими и холинолитическими свойствами. Его иногда применяют при тех же показаниях, что и аминазин, в дозе 1—2 мл внутривенно или внутримышечно.

Сердечные гликозиды

В ряде случаев с целью повышения сократительной способности миокарда, а также для лечения нарушений ритма сердечных сокращений при отеке легких прибегают к внутривенному введению сердечных гликозидов.
Строфантин в количестве 0,5—0,75 мл 0,05% раствора вводят в вену медленно (не менее чем за 5 мин). Капельная инфузия препарата проводится в течение-10—15 мин. Для этого 1 мл строфантина растворяют в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При необходимости повторные введения строфантина в дозе 0,2—0,25 мл 0,05% раствора проводят с интервалом 1—4 ч. Общая доза препарата, введенная в течение 4 ч, не должна превышать 0,5—0,625 мг (1—1,25 мл 0,05% раствора).
Эффект строфантина появляется через 2—10 мин, максимальный эффект — через 30 мин — 1ч. Препарат не обладает кумулятивным свойством. Однако если больной ранее получал другие сердечные гликозиды, введение строфантина следует отложить на срок, равный периоду выведения предшествующего препарата. Необходимо помнить, что выраженная гипоксия повышает токсичность сердечных гликозидов. В последнее время ставится под сомнение патогенетическая обоснованность применения сердечных гликозидов при остром альвеолярном отеке легких.

Бронхолитические средства

Для борьбы с бронхоспазмом и улучшения альвеолярной вентиляции прибегают к внутривенному введению эуфиллина. Помимо бронходилатирующего эуфиллин оказывает прямое стимулирующее действие на миокард и вызывает уменьшение давления наполнения желудочков, что является следствием не только положительного инотропного эффекта, но и умеренной вазодилатации. Эуфиллин расширяет артерии и вены прямым действием на гладкую мускулатуру сосудов и поэтому при быстром введении способен вызвать выраженную гипотензию. Эуфиллин дает диуретический эффект за счет подавления канальцевой реабсорбции натрия и увеличения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Эуфиллин может вызывать нарушения ритма за счет высвобождения эндогенных катехоламинов. Препарат применяется и в сложных для дифференциальной диагностики случаях отека легких и приступах бронхиальной астмы.
Внутривенное введение эуфиллина должно проводиться медленно (особенно при шоке, выраженном митральном или аортальном стенозе), так как при быстром его введении теофиллин может выпадать в осадок в сосудистой системе и вызывать ее эмболизацию.
Теофиллин метаболизируется в основном в печени. Менее 10% его выделяется почками в неизмененном виде. Период полувыведения его у взрослых колеблется от 3 до 9 ч. Достаточная бронходилатация достигается при концентрации теофиллина в крови, равной 10—20 мкг/мл. Для быстрого достижения терапевтической концентрации препарат вводится в нагрузочной дозе, равной 6 мг/кг массы тела в течение 30 мин. Дальнейшее введение рассчитывается в зависимости от клиренса препарата и его желаемой концентрации в плазме (скорость инфузии равна произведению клиренса препарата и концентрации в плазме). Для достижения концентрации теофиллина 10 мкг/мл средняя скорость введения составляет 0,9 (мг/кг)/ч. Заболевания печени и отек легких могут снижать клиренс препарата, поэтому при отеке легких скорость введения необходимо снизить на 13, а при выраженной печеночной патологии — в 2 раза.
Эуфиллин применяется внутривенно обычно по 250—500 мг (10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина растворяют в 10—20 мл 20—40% раствора глюкозы и вводят медленно в течение 4—5 мин или 10—20 мл препарата разводят в 50 мл 5% раствора глюкозы и вводят капельно в течение 2—4 ч). С целью получения положительного инотропного эффекта дозы эуфиллина увеличивают до 480—720 мг при медленном введении.

Видео: Еременко АА - острая сердечная недостаточность - 1

Кардиостимулирующее действие эуфиллина продолжается в течение 20—30 мин после однократной внутривенной инъекции.