Выбор препаратов аритмиях - клиническая фармакология

Основным подходом к дифференцированной лекарственной терапии нарушений ритма сердца является выяснение основной причины развития аритмий (миокардит, инфаркт миокарда, дисгормональные и электролитные нарушения, передозировка сердечных гликозидов и т. д.), по возможности выявление электрофизиологических механизмов их развития («возврат возбуждения», продольная диссоциация и т. д.), оценка тяжести течения заболевания, выяснение условий извращения метаболизма медикамента, развития артериальной гипотензии и шока, вида нарушения ритма и наличия угнетения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости.
При использовании противоаритмических препаратов следует учитывать, что их доза должна быть снижена при уменьшении объема циркулирующей крови, коллапсе, сердечной недостаточности. При печеночной недостаточности должны быть уменьшены дозы метаболизирующихся в печени препаратов (хинидин, пропранолол, лидокаин и т. д.). Почечная недостаточность диктует необходимость коррекции дозы новокаинамида, дифенина, дизопирамида, апринидина, бретилия. На эффективность В-блокаторов существенно влияет изменение биодоступности препарата в желудочно-кишечном тракте.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Различают два механизма возникновения данного вида аритмий: 1) «возврат возбуждения» в атриовентрикулярном узле, в области синусного узла и миокарде предсердий и 2) повышенный автоматизм клеток проводящей системы и предсердий.
Для купирования приступа используют:

1. односторонний массаж каротидного синуса и другие мероприятия;
2. парентеральное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум и т.д.);
3. медленное введение в вену:
4. 225—10 мг изоптина (или быструю дигитализацию),
5. 50—75 мг аймалина (гилуритмала),
6. 150—300 мг кордарона, особенно при синдроме W—Р—W,
7. блокаторов бета-рецепторов (индерал или обзидан — 1 мг, вискен — 0,4—0,0 мг, аптин — 0,5—1,0 мг,/тразикор — 1—2 мг),
8. 100—150 мг дизопирамида.

При аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами, в вену медленно вводят 100—200 мг дифенилгидантоина и препараты калия. Реже применяют для купирования приступа новокаинамид внутривенно медленно или внутримышечно, а также пропафенон (35—70 мг) и апринидин (80—150 мг) внутривенно медленно.
В случае упорного течения заболевания рекомендуется электрическая дефибрилляция или высокочастотная предсердная либо парная стимуляция. Особенно это касается пароксизмальных тахикардий, протекающих с острой левожелудочковой недостаточностью (шок).
Для профилактики рецидивов аритмии применяются изоптин, блокаторы бета-рецепторов, хинидин, неогилуритмал, препараты дигиталиса, пропафенон, кордарон. Нередко используют для профилактики комбинацию блокаторов в-рецепторов и хинидина, изоптина и хинидина, бета-блокатора и неогилуритмала или ритмонорма (пропафенон).
Трепетание и мерцание предсердий
Электрофизиологическим механизмом трепетания предсердий является повышенная спонтанная диастолическая деполяризация в проводящей системе, в том числе в предсердиях, и/или «возврат возбуждения» в предсердиях. В этом случае для предсердий характерно наличие местного нарушения проводимости с возникновением «возвратного» и кругового возбуждения, а также повышение автоматизма отдельных волокон проводящей системы предсердий с образованием нескольких эктопических очагов. Как при трепетании, так и при мерцании предсердий существует функциональная атриовентрикулярная блокада.
Для купирования приступа трепетания предсердий используют:

1. быструю дигитализацию (дигоксин в дозе 0,5—0,75 мг или дигитоксин в дозе 0,25 мг внутривенно);
2. прием внутрь хинидина по 0,2—0,3 г каждые 2—3 ч на фоне дигитализации;
3. медленное введение в вену: В-блокаторов- пропранолола (0,5—1 мг)- изоптина (5—10 мг)- кордарона (300—450 мг).

Применяется также изоптин в комбинации с хинидином и препаратами дигиталиса.
Для профилактики приступов наиболее эффективна комбинация дигоксина с хинидином.
При купировании пароксизма мерцания предсердий используют:

1. быструю дигитализацию;
2. новокаинамид внутривенно или внутримышечно по 0,5—1 г;
3. хинидин внутрь по 0,2—0,3 г каждые 2—3 ч на фоне введения препаратов дигиталиса;
4. препараты дигиталиса в комбинации с изоптином или бета-блокаторами;
5. аймалин внутривенно или внутримышечно (50—100 мг);
6. кордарон (300—450 мг) при наличии синдрома W—Р—W.

Для профилактики приступов используют хинидин, изоптин, бета-блокаторы. Причем эти препараты с успехом можно комбинировать с дигиталисом. При частых пароксизмах комбинируют прием хинидина с изоптином (или В-блокаторами) и препаратами дигиталиса. Кроме того, в качестве профилактического лечения применяют дизопирамид, клиниум (лидофлазин), пропафенон и апринидин.
При тяжелых некупирующихся приступах трепетания и мерцания предсердий, особенно с острой левожелудочковой недостаточностью, рекомендуется электроимпульсная терапия и стимуляция предсердий и желудочков.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Электрофизиологическим механизмом желудочковой тахикардии является повышение автоматизма в эктопическом очаге желудочков. Не исключается и возникновение «возврата возбуждения» в желудочках, ножках пучка Гиса и волокнах Пуркинье.
Желудочковую тахикардию купируют:

1. прекардиальным ударом;
2. внутривенным введением транквилизаторов (седуксен, реланиум и т.д.);
3. лидокаином или тримекаином, при неэффективности показана электроимпульсная терапия;
4. новокаинамидом (0,5—1 г внутривенно медленно или внутримышечно);
5. аймалином (50—100 мг внутривенно или внутримышечно);
6. мексилетином (150—250 мг внутривенно);
7. блокаторами (3-адренергических рецепторов;
8. апринидином (100—200 мг);
9. дифенилгидантоином при тахикардии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов.

Видео: Современные подходы к медикаментозной терапии желудочковых аритмий

Профилактика рецидивов осуществляется применением лидокаина, особенно при инфаркте миокарда, новокаинамида, хинидина, в-адреноблокаторов, апринидина, амиодарона. При частых рецидивах применяют комбинацию хинидина с новокаинамидом, бета-блокаторами или дифенилгидантоином.
Предсердная и желудочковая экстрасистолия
При предсердной (суправентрикулярной) экстрасистолии применяются в основном изоптин, P-блокаторы, новокаинамид, этмозин и кордарон, аймалин и дифенилгидантоин.
Желудочковые экстрасистолы требуют медикаментозного лечения, особенно при инфаркте миокарда. При инфаркте миокарда обычно назначаются лидокаин, новокаинамид, p-адренергические блокаторы, хинидин, аймалин, мекситил и этмозин внутрь.
При упорной экстрасистолии, как желудочковой, так и предсердной особенно при бигеминии и пароксизмальной тахикардии, иногда прибегают к комбинации антиаритмических средств. Можно применять, например, комбинированный препарат пульс-норма. Одно драже содержит 0,03 г аймалина, 0,025 г спартеина сульфата, 0,05 г антазолина гидрохлорида, 0,05 г фенобарбитала. Спартеин относится к алкалоидам, сходным с пахикарпином, обладает ганглиоблокирующей активностью, угнетает синусный узел, урежает частоту сердечных сокращений. Антазолин — противогистаминный препарат, близкий димедролу, с умеренным хининоподобным действием. Фенобарбитал оказывает седативное действие. Препарат пульс-норма принимают по 1 драже 3 раза в день, а при хорошей переносимости по 6—8 драже в день.
Блокады сердца
Медикаментозного лечения требуют синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусного узла с брадикардией и атриовентрикулярная блокада I и II степеней.
При экстренной терапии синоаурикулярной блокады обычно внутривенно капельно вводят изопреналин или применяют 5 % раствор эфедрина внутрь. В более легких случаях прибегают к подкожному или внутривенному введению 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина.
При неэффективности медикаментозных средств используется электрическая стимуляция предсердий.
Фармакотерапия атриовентрикулярной блокады зависит не только от основной причины ее возникновения (инфаркт миокарда, миокардит передозировка сердечных гликозидов, кардиосклероз), но и от степени выраженности нарушения проводимости.
При атриовентрикулярной блокаде II степени применяют, особенно при инфаркте миокарда, внутривенно или подкожно по 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина каждые 4—6 ч- внутривенно капельно 1—2 мг изопреналина (изадрина) в 500 мл 5% раствора глюкозы- внутривенно капельно 5—10 мл орципреналина сульфата в 500 мл 5% раствора глюкозы (10— 20 кап./мин) или алупента по 20 мг 4—7 раз в день внутрь- эфедрина гидрохлорида 50 мг внутрь через 2—6 ч.
При миокардите нередко дает эффект введение преднизолона в вену либо внутрь в таблетках.
При атриовентрикулярной блокаде III степени, особенно при наличии приступов Морганьи — Адамса — Стокса, брадикардии с числом сердечных сокращений менее 30 в минуту, нарастающей сердечной недостаточности, необходима эндокардиальная постоянная или временная стимуляция сердца. В качестве альтернативы при невозможности выполнить эндокардиальную стимуляцию используют стимуляторы а-адренорецепторов в сочетании с атропином, которые у больных инфарктом миокарда в определенный период времени дают эффект, в дальнейшем атриовентрикулярная проводимость либо может восстановиться, либо нет, и тогда приходится прибегать к эндокардиальной стимуляции сердца.
У больных миокардитом иногда отмечается эффект при использовании противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и салуретиков.
При атриовентрикулярной блокаде, вызванной передозировкой сердечных гликозидов, наряду с вышеперечисленными средствами применяются препараты калия, комплексоны, инозин F (рибоксин) и т. д.