Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей - клиническая фармакология
Для лечения инфекций мочевыводящих путей помимо описанных антибактериальных средств применяют нитрофурановые производные, налидиксовую кислоту, нитроксолин.
Клинические проявления инфекции мочевых путей могут быть различными, начиная от легкого цистита до угрожающего жизни сепсиса. Их возникновению способствуют предшествующие анатомические изменения: стриктуры, камни в мочевых путях, наличие остаточной мочи. Выявление этих изменений требует нередко специального исследования и при возможности — хирургического лечения.
Функция почек и ее нарушение оказывают существенное влияние на лечение. Некоторые вещества легко вызывают токсические реакции при снижении почечной фильтрации в связи с высокой концентрацией их в крови. При почечной недостаточности следует избегать применения тетрациклинов, нитрофурановых препаратов. Важно следить за концентрацией в крови аминогликозидов и цефалоспоринов, которые, как и ванкомицин, дают нефротоксический эффект. При этом концентрация антибактериальных средств в моче может быть низкой. Особенно затруднительно лечение при инфекционном поражении одной почки, так как препарат выделяется преимущественно здоровой почкой.
При острой инфекции следует учитывать, что наиболее часто ее вызывают кишечная палочка, протей, клебсиелла, некоторые стрептококки. Если возбудитель неизвестен, при кислой реакции мочи желательно начинать лечение сульфаниламидом — септрином. При отсутствии эффекта в течение трех дней рекомендуется перейти на нитрофурановый препарат или ампициллин. При щелочной реакции мочи часто инфекция обусловлена протеем и желательно начинать лечение с ампициллина. Могут быть применены также цефалоспорины или левомицетин. Протей часто нечувствителен к нитрофурановым препаратам и тетрациклинам.
Ориентировочные дозы антибиотиков при лечении пневмонии
Примечание. В/в — внутривенно, в/м — внутримышечно.
Возникший впервые острый пиелонефрит более тяжелого течения требует неотложного применения ампициллина, или цефазолина, или других цефалоспоринов по 500 тыс. ЕД 2—3 раза в день. При сохраняющейся лихорадке и интоксикации через 2—3 дня добавляют гентамицин, который расширяет спектр действия указанных антибиотиков. В динамике должна оцениваться функция почек. В зависимости от тяжести болезни лечение продолжают 7—10 дней.
Реакция мочи (pH) влияет на эффективность антибактериальных средств. Кислая среда усиливает действие тетрациклинов и нитрофуранов, щелочная среда — действие стрептомицина, линкомицина, цефалоспоринов. Реакция мочи не имеет значения при лечении пенициллином, левомицетином, ванкомицином. Дизурия часто исчезает при изменении реакции мочи с кислой на щелочную. Это может быть достигнуто приемом бикарбоната натрия до 10 г и более в день. Моча может стать кислой при приеме аскорбиновой кислоты до 3—4 г в сутки. Прием подкисляющих мочу средств нецелесообразен при почечной недостаточности.
При хронической инфекции мочевыводящих путей, в особенности при пиелонефрите, бактериологическое исследование и определение чувствительности микрофлоры особенно важны, так как часто она устойчива к антибиотикам или заболевание вызвано бактериальными ассоциациями.
Хронический пиелонефрит связан с бактериальной инфекцией почечных лоханок, лоханочно-канальцевой системы и интерстициальной ткани почек. Бактерии могут достичь интерстиция почек через кровоток или мочевыводящие пути. Диагноз при соответствующих клинических проявлениях заболевания подтверждается значительным увеличением количества лейкоцитов в моче, бактериурией. При обострении болезни помимо общих мероприятий (постельный режим, увеличение приема жидкости, прием обезболивающих и жаропонижающих средств) начинают терапию антибиотиками. Чаще всего инфекция обусловлена кишечной палочкой. Если больной перенес инструментальное хирургическое вмешательство или находился в больнице, следует иметь в виду протей, клебсиеллу, псевдомонад. Появление признаков нарастающей инфекции мочевыводящих путей вскоре после предыдущего обострения свидетельствует чаще всего о рецидиве за счет того же бактериального агента. В этих случаях целесообразно применение препарата, при котором обеспечивается высокая концентрация его в тканях. Терапию начинают с ампициллина (1 г 4 раза в день внутримышечно) или цефазолина (1 г 2—3 раза в день внутримышечно или внутривенно). Можно также использовать карбенициллин (по 1 г 4 раза в день) или гентамицин (до 180 мг/сут внутримышечно в 3 приема). После устранения симптомов явного обострения переходят на прием антибактериальных средств (фурадонин или неграм) внутрь в течение 14—18 дней. По окончании лечения целесообразен периодический контроль микрофлоры мочи.
Повторные короткие курсы лечения позволяют подавить или предупредить большинство рецидивов. Однако если это не удается, 7—14-дневное лечение большими дозами препаратов позволяет добиться эффекта. Затем проводят длительную профилактику.
Тактика ведения больного после видимого улучшения требует особого внимания. После эпизода острой инфекции мочевыводящих путей, например пиелита, может бессимптомно длительно прогрессировать хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почек и хроническую почечную недостаточность. Поэтому после острого пиелита или при вялотекущем хроническом пиелонефрите рекомендуется двух- или трехмесячный прием нитрофурана (фурадонтина) в дозе 0,05 г 2 раза в день. Если течение острой инфекции не столь тяжелое и данных о переходе болезни в хроническую форму нет, достаточно проводить лечение в течение 2—3 нед. Для уточнения активности инфекционного процесса через 7—10 дней после прекращения антибактериальной терапии необходим повторный посев мочи и бактериологическое исследование. При наличии рецидивов хронической инфекции лечение должно продолжаться 6 мес.
Химиопрофилактика обострений инфекции мочевыводящих путей проводится у больных, склонных к рецидивам. При этом исключительное значение приобретает определение чувствительности бактерий к препаратам. Кишечная флора чаще всего является главной причиной инфекции мочевыводящих путей. Поэтому желательно, чтобы средство, используемое для химиопрофилактику хорошо всасывалось из верхнего отдела кишечника и не достигало толстого кишечника, так как это может привести к изменению кишечной флоры или вызвать ее устойчивость к препаратам.
Особой формой пиелонефрита является поражение почек и мочевыводящих путей у беременных. При инфекциях мочевыводящих путей у беременных в 70% случаев определяют кишечную палочку, реже протей, синегнойную палочку, энтеробактер.
Принципы применения антибиотиков те же, что при пиелонефрите, но особенностью является строгий учет влияния антибиотиков на плод. Нельзя назначать при пиелонефрите беременным левомицетин вследствие его влияния на белковый обмен, рост и гемопоэз плода, тетрациклин (задержка роста костного скелета, гепатотоксичность), стрептомицин (ототоксичность), а также аминогликозиды и эритромицин (гепатотоксичность). Не рекомендуется применять сульфаниламиды, в том числе в комбинации с триметопримом (нарушение гемопоэза, гипербилирубинемия).
Антибактериальная терапия при уретритах и циститах проводится в течение 7—14 дней. Для лечения используются:
а) сульфаниламиды (2—4 г/сут), которые являются препаратами выбора при первичной и вторичной инфекции-
б) нитрофурантоины (обычная дозировка 50—100 мг 4 раза в день)-
в) ампициллин (500 мг 4 раза в день) или амоксициллин (250 мг каждые 8 ч)-
г) триметоприм (обычная дозировка для взрослых 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней).
Микроорганизмы, вызывающие пиелонефрит, являются и возбудителями простатита. Однако нередко причиной этого заболевания может быть гонококк.
Препаратом выбора является триметоприм-сульфаметоксазол (септрин, бактрим). Лечение проводится в течение 12—14 дней, назначают внутрь по 200 мг препарата дважды в день. Также могут использоваться антибиотики тетрациклинового ряда, полусинтетические пенициллины (ампициллин) или цефалоспорины, а также метронидазол.
При хроническом простатите наиболее эффективна комбинация триметоприма и сульфаметоксазола, при небактериальных простатитах, которые чаще вызываются хламидиями и Т-микоплазмой и реже грамотрицательными бактериями, применяется тетрациклин по 2 г/сут.
Наиболее частая причина паранефрального абсцесса — энтерококки или золотистый стафилококк. Одна антибактериальная терапия в этом случае эффекта не дает, а является дополнительным методом к оперативному лечению с дренированием абсцесса. Лечение проводится по схеме, аналогичной схеме лечения бактериемии и сепсиса до полного отрицательного результата посева крови.
