Лечение шока при острой недостаточности - клиническая фармакология

Целью терапии шока является восстановление адекватного капиллярного кровотока. Однако улучшение тканевой перфузии невозможно без повышения артериального давления. Важность повышения АД до нормального уровня определяется прежде всего тем, что гипотензия приводит к снижению коронарного кровотока, дальнейшему уменьшению сердечного выброса, повышению вероятности возникновения аритмии и фибрилляции, а в случае инфаркта миокарда — к увеличению его зоны. Поэтому при обнаружении у больного низкого АД (80 мм рт. ст. и менее) и клинических признаков шока следует начать введение вазопрессорных и инотропных средств.

Симпатомиметические амины                                              

Симпатомиметические амины находят широкое применение при шоке различной этиологии, так как стимулируют адренергические структуры сосудов и сердца с соответствующей либо констрикцией, либо дилатацией сосудов или увеличением сократительной функции сердца (табл. 26).
Гидротартрат норадреналина (норэпинефрин) является естественным химическим медиатором постганглионарных адренергических нервов. Норадреналин, будучи стимулятором адренергических а- и в-рецепторов, оказывает как системное сосудосуживающее, так и выраженное положительное инотропное действие на миокард. Препарат вызывает увеличение сердечного выброса и АД. Это сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления и центрального венозного давления. Кроме того, вследствие подъема АД возрастает перфузионное давление в коронарных артериях и усиливается кровоснабжение ЦНС. Указанные гемодинамические эффекты норадреналина определяют целесообразность его применения при шоке (см. табл. 26).
Таблица 26
Влияние симпатомиметических аминов на адренергические рецепторы

Примечание. (+++) — выраженное, (++) — умеренное, (+) — слабое влияние- 0 — не воздействует.
При применении препарата в низких дозах на первый план выступают эффекты в-стимуляции (положительное инотропное действие, тахикардия, повышение автоматизма и возбудимости миокарда), а в больших дозах — эффекты a-стимуляции (вазоконстрикция, брадикардия). Поэтому целью использования норадреналина и других препаратов с выраженными сосудосуживающими свойствами является поддержание баланса между достаточной перфузией периферических органов и уровнем постнагрузки сердца.
К сердечно-сосудистым эффектам норадреналина относятся:

1. стимуляция сердечных в-рецепторов,
2. стимуляция сосудистых а-рецепторов,
3. повышение или понижение сердечного выброса,
4. повышение общего периферического сопротивления,
5. повышение постнагрузки,
6. повышение церебрального и коронарного кровотока,
7. снижение кровотока в других сосудистых областях,
8. повышение потребления сердцем кислорода,
9. возникновение аритмий,
10. положительный хронотропный эффект (стимуляция синоаурикулярного узла), который может маскироваться рефлекторной вагусной брадикардией вследствие повышения АД.

Препарат следует вводить внутривенно капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы, регулируя скорость введения и концентрацию норадреналина так, чтобы систолическое АД не превышало 100—110 мм рт. ст. Препарат нельзя вводить внутримышечно или подкожно из-за опасности вызвать некрозы в месте инъекции и трудности дозирования препарата. Средние эффективные дозы норадреналина составляют от 4 до 16 мкг/мин.
Применение норадреналина противопоказано при полной атриовентрикулярной блокаде, фторотановом, циклопропановом, хлороформном наркозе.
Изопротеренол (изадрин, новодрин) — синтетический катехоламин. Избирательно активирует p-адренорецепторы миокарда и сосудов. Вызывает тахикардию, увеличивает сократимость миокарда и сердечный выброс, уменьшает давление наполнения желудочков, общее периферическое сопротивление, снижает АД. Перфузионное давление при пораженных атеросклерозом коронарных сосудах не увеличивается. Изопротеренол увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает атриовентрикулярную проводимость, снижает почечный кровоток. Препарат применяется при кардиогенном Шоке в случае не очень резко выраженной гипотонии (АД около 80 мм рт. ст.), а также у больных с тяжелой митральной или аортальной регургитацией вследствие снижения импеданса и усиления оттока крови. Выраженного повышения АД с помощью этого средства добиться нельзя не только из-за быстро появляющейся опасности эктопической активности, но и потому, что изопротеренол оказывает некоторое сосудорасширяющее действие, которое обусловлено стимуляцией Р2-рецепторов сосудов, причем вазодилатация наблюдается преимущественно в коже и мышцах, а не в жизненно важных органах. Изопротеренол в большей степени, чем норадреналин, повышает активность синоаурикулярного и атриовентрикулярного водителей ритма, а поэтому показан при брадиаритмиях и атриовентрикулярных блокадах. Основные эффекты препарата приведены ниже.
К сердечно-сосудистым эффектам изопротеренол а следует отнести: стимуляцию p-рецепторов сердца и сосудов- значительные положительные инотропный и хронотропный эффекты (сердечный выброс повышается, но может и снижаться при тахикардии)- снижение общего периферического сопротивления- снижение постнагрузки- умеренное уменьшение коронарной перфузии в результате снижения диастолического давления- повышение потребления сердцем кислорода. Изопротеренол может вызывать повышенную эктопическую активность миокарда- неадекватно перераспределять сердечный выброс вследствие генерализованной вазодилатации- ускорять атриовентрикулярную проводимость.
Изопротеренол применяют внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы исходя из расчета 0,5 — 6 мкг/мин. Практически доза изопротеренола подбирается таким же образом, как и при введении норадреналина, но значительному повышению его концентрации в крови в этом случае препятствуют вызываемые препаратом чрезмерное учащение ритма сердца и желудочковая экстрасистолия, провоцируемая стимуляцией в-рецепторов проводящей системы сердца. Нарушения ритма сердечных сокращений обычно развиваются на фоне гипо- или гиперкалиемии.
Допамин (дофамин, интропин) является биологическим предшественником норадреналина. Обладает а- и p-адреностимулирующим действием. Влияние на а-рецепторы менее выражено. Допамин повышает сердечный выброс сильнее, чем норадреналин, но слабее, чем изопротеренол. По своей способности повышать АД допамин более сильный препарат, чем изопротеренол, но более слабый, чем норадреналин.
Допамин обладает уникальным по сравнению с другими симпатомиметиками свойством: наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника и вызывает улучшение кровоснабжения этих жизненно важных органов.
Положительный инотропный эффект этого препарата определяется избирательной стимуляцией адренергических рецепторов миокарда, а вазодилатация в важнейших сосудистых областях — действием на специфические допаминовые рецепторы (а не на адренергические). Однако большие дозы допамина — выше 10 (мкг/кг)/мин или около 0,5 мг/мин — влияют и на а-рецепторы сосудов и, если во время введения допамина значительно повышается АД, это происходит за счет вазоконстрикции и увеличения периферического сопротивления. Сердечный выброс при этом может даже снижаться, а положительное действие на тонус сосудов почек полностью устраняется. Перед введением допамина требуется коррекция гиповолемии (если она имеется), так как на ее фоне гипотензивный эффект допамина проявляется сильнее. Центральное венозное давление должно быть на уровне 100—150 мм вод. ст. или давление заклинивания в легочной артерии — в пределах 14—18 мм рт. ст.
Допамин применяют внутривенно, вводя 50 мг препарата, растворенного в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препарат вводят вначале капельно по 175 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин.
К наиболее частым побочным реакциям допамина относятся экстрасистолия, тахикардия, стенокардия. Противопоказанием к его применению являются тахиаритмии, феохромоцитома.
Добутамин — парагидроксибутиловый аналог изопротеренола. Так же, как изопротеренол, он оказывает прямое стимулирующее действие на рецепторы. Влияние добутамина на в- и а-адренорецепторы выражено слабее, чем у изопротеренола. Добутамин не изменяет почечный кровоток (в отличие от допамина), однако способен вызывать перераспределение сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц в ущерб кишечнику и почкам. В дозах до 10 (мкг/кг)/мин вызывает увеличение сердечного выброса, уменьшение системного и легочного сосудистого сопротивления и давления наполнения без значительного влияния на частоту и правильность сердечного ритма, что является преимуществом этого препарата по сравнению с другими симпатомиметиками (табл. 27, 28).

Таблица 27
Схема терапевтических вмешательств в зависимости от данных инвазивного гемодинамического контроля при острой сердечной недостаточности (по Блайфелъду)

Таблица 28
Сравнительная характеристика гемодинамических эффектов добутамина и допамина у больных с острой сердечной недостаточностью

Примечание. СВ — сердечный выброс, ДНЛЖ — давление наполнения в левом желудочке, ПСС — периферическое сосудистое сопротивление, ССC — системное сосудистое сопротивление- остальные обозначения — те же, что в табл. 25.
Добутамин применяется при необходимости срочного повышения коронарной перфузии у больных со злокачественными нарушениями ритма на фоне выраженной гипотензии- повторном отеке легких у больных, резистентных к действию диуретиков, когда уровень АД недостаточен для обеспечения почечного кровотока- для облегчения проведения катетера у больных с низким АД.
Комбинации инотропных и вазодилатирующих препаратов
При шоковых состояниях наиболее эффективна комбинация инотропных средств и вазодилататоров. Известны сочетания допамина с фентоламином, допамина с нитропруссидом, добутамина с нитропруссидом.
Несмотря на то что и те и другие препараты вызывают снижение сосудистого сопротивления, АД понижается незначительно благодаря существенному повышению ударного выброса сердца. Повышение потребности сердца в кислороде под действием инотропных средств частично маскируется снижением преднагрузки левого желудочка и улучшением сердечной деятельности, что вызывается нитропруссидом. Кроме того, нитропруссид может нивелировать а-стимулирующий эффект больших доз допамина.
Таким образом, поддержание АД с помощью инотропных средств позволяет использовать вазодилататоры, применение которых в условиях низкого АД нецелесообразно.
Другие инотропные и сосудосуживающие средства
При шоке используют и другие, хотя и менее эффективные, лекарственные средства.
Адреналин (эпинефрин) оказывает стимулирующее действие на а-рецепторы сосудов и на бета-рецепторы сердца. Вызывает дилатации) сосудов скелетных мышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозах 0.25—0,30 (мкг/кг)/мин адреналин увеличивает силу сердечных сокращений, повышает ЧСС (P-стимуляция миокарда) и снижает общее периферическое сопротивление, что является суммарным результатом вазоконстрикции (a-стимуляция сосудов) и вазодилатации (в-стимуляция сосудов) этой дозы препарата. Большие дозы адреналина приводят к преобладанию вазоконстрикции и повышению общего периферического сопротивления. Основной причиной, ограничивающей применение адреналина при кардиогенном шоке, является его способность вызывать вазоконстрикцию сосудов почек, которая приводит к снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и экскреции натрия.

Сердечно-сосудистые эффекты адреналина складываются из стимуляции бета-рецепторов сердца и сосудистых а- и в-рецепторов, увеличения частоты и силы сердечных сокращений, повышения сердечного выброса. В небольших дозах адреналин снижает общее периферическое сопротивление- сужает сосуды кожи, почек, кишечника- расширяет сосуды скелетных мышц. В больших дозах адреналин действует подобно норадреналину: он повышает потребление сердцем кислорода и способен вызывать аритмию.
М е з а т о н (фенилэфрин) является синтетическим адреномиметическим препаратом. Оказывает выраженное стимулирующее действие на ос-
рецепторы. Это вызывает сужение артериол во всех сосудистых областях и как следствие — повышение АД без усиления сократительной функции миокарда. Однако вызываемый мезатоном спазм мелких периферических сосудов может привести к ухудшению микроциркуляции во внутренних органах, а увеличение постнагрузки — к снижению сердечного выброса, что в целом усугубит ишемию. Поэтому мезатон при кардиогенном шоке не показан.
Положительное действие стероидных гормонов на течение шока, например при инфаркте миокарда, не подтверждено, поэтому их включение в комплекс терапевтических мероприятий необязательно.
Глюкагон — полипептидный гормон, секретируемый а-клетками поджелудочной железы. Оказывает положительное инотропное и хронотропное действие за счет активации аденилатциклазной системы через рецепторы, отличные от адренергических.
По сравнению с эффектом катехоламинов положительное инотропное действие глюкагона незначительно. Дозы препарата, при использовании которых этот эффект может как-то проявиться, обычно вызывают серьезные побочные явления, прежде всего рвоту, поэтому практического применения в лечении кардиогенного шока глюкагон не нашел. Эти побочные эффекты не проявляются на фоне наркоза, поэтому глюкагон можно применять как умеренный инотропный агент в ситуациях с низким сердечным выбросом после или во время хирургических операций. Глюкагон не провоцирует аритмогенные эффекты сердечных гликозидов при совместном назначении. Применяется он в дозах от 3 до 10 мг внутривенно. Положительный эффект препарата проявляется через 3—4 мин и продолжается в течение 20—30 мин.
К эффектам глюкагона следует отнести: подавление моторики желудочно-кишечного тракта и повышение почечной экскреции неорганических электролитов- стимуляцию высвобождения связанных жирных кислот и секреции мозгового слоя надпочечников. Кроме того, он вызывает стимуляцию секреции инсулина, гликогенолиза и гликонеогенеза в печени- оказывает анорексигенное действие и положительный инотропный и хронотропный эффекты.
Плазмозаменители
Поскольку у части больных причиной артериальной гипотензии бывает уменьшение притока крови к сердцу (гиповолемия), у каждого больного, находящегося в состоянии шока, должно быть как можно скорее измерено центральное венозное давление и при низких его показателях (менее 100—120 мм вод. ст.) произведена инфузия жидкости. Если имеется возможность проводить лечение шока под контролем измерения давления в легочной артерии, то следует стремиться к поддержанию диастолического давления на уровне 18—20 мм рт. ст.
Для устранения гиповолемии предпочтительней использовать низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), который не только увеличивает объем циркулирующей жидкости и уменьшает вязкость крови, но и оказывает дезагрегирующее действие на форменные элементы крови, что важно для восстановления нарушенной микроциркуляции. Низкомолекулярный декстран вводят внутривенно в количестве 150—200 мл в течение мин. Если показатели центральной гемодинамики (центральное венозное давление, конечно-диастолическое давление левого желудочка, давление в легочной артерии) повышаются незначительно и быстро снижаются до исходного уровня, необходимо продолжать инфузию до стабилизации этих показателей.

Реополиглюкин является 10% раствором гидролизованного декстрана, приготовленного на 0,9% растворе хлорида натрия. Молекулярная масса препарата находится ниже уровня почечного порога фильтрации, что обеспечивает выведение его из организма с мочой в объеме до 60—70% в течение 6—7 ч. Высокомолекулярная часть препарата продолжает циркулировать в организме в течение нескольких дней, утилизируется ретикулоэндотелиальной системой или подвергается ферментативному гидролизу. Препарат гипертоничен и высокодисперсен, в связи с чем способен привлекать в кровяное русло дополнительные объемы жидкости из интерстициальной ткани, что способствует быстрому увеличению объема циркулирующей крови и повышению АД. Реополиглюкин, обладая высокой реологической активностью, способен восстанавливать капиллярный кровоток, дезагрегировать слипшиеся эритроциты, усиливать диурез и выводить из организма продукты метаболизма и токсины. Реакций на вливание препарата практически не бывает.
Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический) является одним из наиболее часто применяющихся растворов для внутривенных вливаний при необходимости срочного восполнения объема циркулирующей крови. Введением физиологического раствора можно восстановить осмотическое давление плазмы, нормализовать водно-солевой обмен, увеличить объем циркулирующей жидкости и водные ресурсы организма в целом. Хлорид натрия быстро выводится из организма почками.
Контроль за количеством вводимой в организм жидкости проводится по уровню диуреза.
Контрпульсация
Внутриаортальная баллонная контрпульсация является одним из видов вспомогательного кровообращения и может быть применена при всех видах шока, не обусловленного гиповолемией. Этот метод самостоятельно устранить артериальную гипотензию не может, но в комплексе лечебных мероприятий способствует стабилизации артериального давления. Это иногда делает возможным включать в медикаментозную терапию вмешательства, использование которых в других условиях при низком АД нецелесообразно, в частности применять вазодилататоры.
Одновременно следует проводить и симптоматическую терапию, направленную прежде всего на коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния (введение щелочных и буферных растворов) и устранение артериальной гипоксемии (вплоть до искусственной вентиляции легких). Следует иметь в виду, что эти меры не имеют самостоятельного значения и при определении очередности вмешательств могут быть отодвинуты на второй план.
Выбор инотропных средств при остром инфаркте миокарда с низким сердечным выбросом
У больных с низким сердечным выбросом, нормальным или только умеренно повышенным давлением наполнения левого желудочка и низким или нормальным системным сосудистым сопротивлением препаратом выбора является допамин, особенно при сопутствующей гипотонии. В условиях повышенного давления наполнения и нормального сосудистого сопротивления и АД добутамин эффективно повышает сердечный выброс. При выраженной гипотензии (систолическое АД менее 80 мм рт. ст.) можно пользоваться норадреналином для поддержания АД до тех пор, пока не будет налажена интрааортальная баллонная контрпульсация для обеспечения адекватного перфузионного давления миокарда (табл. 29).
У больных острым инфарктом миокарда с низким сердечным выбросом на фоне относительно нормального или низкого АД, неувеличенного системного сосудистого сопротивления вазодилататоры часто вызывают гипотензию без существенного повышения сердечного выброса. Таким больным предпочтительнее назначать инотропные средства, а не вазодилататоры. При выраженном снижении АД применение вазодилататоров способствует повышению риска развития гипотензии. В таких ситуациях первоначальное использование положительных инотропных средств, а затем добавление вазодилататоров не так уж редко предотвращает гипотензию и вызывает значительное гемодинамическое и клиническое улучшение.

Выбор инотропного средства при инфаркте миокарда на основе гемодинамических изменений

Применение других более слабых инотропных агентов, в частности сердечных гликозидов, одновременно с катехоламинами также нецелесообразно и только содействует развитию нарушений проводимости и появлению аритмий вследствие резко повышенной в условиях кардиогенного шока чувствительности миокарда к сердечным гликозидам.