Неотложная помощь при кардиогенном шоке
Неотложная помощь при кардиогенном шоке в зависимости от ведущих, патогенетических механизмов
При рефлекторном шоке — адекватная нейролептаналгезия (см. вопрос неотложная помощь при ангинозном, статусе при инфаркте миокарда). Кроме того, можно ввести 1 мл мезатона внутривенно или подкожно.
При аритмическом шоке — экстренное купирование нарушений ритма сердца, приведших к этому состоянию.
При истинном кардиогенном шоке — наряду с применением при необходимости нейролептаналгезии и антиаритмической терапии проводятся следующие мероприятия:
• Оксигенотерапия.
• Внутривенное струйное введение 10—15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.
• Инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью. Лучше всего решение вопроса о ее применении и контроль за ее адекватностью основывать на показателях центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Необходимость инфузионной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст. При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (или при выраженном застое в легких) инфузионная терапия противопоказана. В остальных случаях инфузионная терапия проводится с осторожностью под контролем этих показателей.
При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.
Для проведения инфузионной терапии чаще используют реополиглюкин (низкомолекулярный декстран). Вводят внутривенно капельно не более 20 мл/кг в сутки (во избежание нарушений гемостаза). Можно применять растворы глюкозы (5-10%) в составе поляризующей смеси с калием, магнием и инсулином. Существуют различные варианты поляризующей смеси. При кардиогенном шоке рекомендуют следующую пропись: 500 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора хлорида калия, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту. Контролируют ЦВД, артериальное давление, частоту дыхания, аускультативную картину в легких. Можно вводить физиологический раствор со скоростью до 500 мл в час под контролем тех же показателей.
Если систолическое артериальное давление не превышает 60 мм рт. ст., вводят дофамин 10 мкг/(кгх мин) или (и) норадреналин 0,5 мкг/мин, увеличивая скорость введения до достижения эффекта. При повышении давления до 70—90 мм рт. ст. вводят дофамин в дозе 2—4 мкг/(кгх мин), норадреналин отменяют, добавляют добутамин 5—20 мкгДкгх мин). Систолическое артериальное давление не должно повышаться более 90—100 мм рт. ст.
При отсутствии эффекта прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. Суть метода заключается в том, что в нисходящий отдел аорты вводят баллон, который раздувают в диастолу. При этом увеличивается диастолическое давление и коронарный кровоток. В систолу баллон резко опорожняют, что снижает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс.
Развитие истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда является прямым показанием (при наличии технических возможностей) к проведению экстренной коронарографии и чрескожной баллонной коронарной ангиопластики.
